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文档简介

集中式供水卫生许可证申请书申请单位: (公章)申请日期: 安 徽 省 卫 生 厅 制填写说明1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、本申请书必须打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、所附资料请在所提供资料前的内打“”。5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。申 请 单 位经 济 性 质单位负责人法人及法人代表单 位 地 址电 话职 工 人 数应体检人数邮政编码供水人口（万人）水 源 类 别地面水（ ）地下水（ ）其他 （ ）竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“”）： 1、集中式供水单位申请书（盖章）； 2、直接从事供管水人员健康查体合格证明复印件、卫生知识培训合格证明； 3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）； 4、新、改、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工卫生验收认可书； 5、卫生管理组织及制度； 6、供水管网平面布局图及工艺流程图； 7、具备资质的水质检验机构出具的水源水、出厂水检测报告； 8、企业的化验室情况（配备必要的水质检验仪器、设备及人员）； 9、涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等）卫生许可批件复印件； 10、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料：其他需说明的问题：收到申请日期： 年 月 日 监督员签名： 受理日期： 年 月 日 监督员签名： 现场审核意见： 现场审核人签名： 年 月 日法制与审验科意见：负责人签名： 年 月 日卫生监督机构意见： 负责人签名： 年 月 日卫生行政部门意见： 负责人签名： 年 月 日卫生行政部门审批许可项目： （公章） 年 月 日发证日
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