CT对黄色肉芽肿性肾盂肾炎的诊断价值.doc

CT对黄色肉芽肿性肾盂肾炎的诊断价值【关键词】 CT黄色肉芽肿性肾盂肾炎黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGP)是一种严重慢性肾实质感染的特殊类型疾病,其病理学特征是肾实质被破坏,并代之为含脂质和胆固醇的巨噬细胞肿块,临床及影像学易造成误诊。现回顾性分析7例经手术病理证实的XGP, 以期进一步提高对XGP的认识。1 资料与方法1.1 一般资料 本组7例, 均为女性，发病年龄3167岁(平均49岁)。临床表现7例均有腰胀不适，其中伴反复发热3例，实验室检查2例白细胞升高，1例尿培养阳性(为大肠杆菌)。1.2 检查方法 禁食810h，采用西门子SOMATOM AR.Star CT机扫描，层厚58mm。7例均平扫加增强, 扫描范围包括双肾及受累病区，增强采用静脉团注法注入对比剂欧乃派克或欧苏80100, 速率23/。作动脉期和静脉期增强。2 结果2.1 CT表现 7例均为单侧发病，右肾1例，左肾6例、5例表现为患侧肾脏受累，体积明显增大，外形不规则，边缘毛糙，2例见肿块向肾外隆起。病灶区呈略低密度状(CT值1426Hu)3例，呈低密度状(CT值015Hu)4例，其中1例低密度灶内CT值为-15Hu。增强后病灶内见环形强化，而略低密度灶者强化较明显，但仍低于肾实质。5例肾盏受侵变形，边缘毛糙，肾盂肾盏内见结石；2例病灶向肾外扩展，肾周间隙模糊，肾筋膜增厚并累及腰大肌，腹壁脓肿形成。2.2 手术与病理 (1)手术所见：肾弥漫肿大5例，局限向外隆起2例，外缘凹凸不平呈结节状，肾切面见散在黄色结节和大小不一脓腔，有臭味，肾皮、髓质内可见呈浅黄色脂肪样组织。 (2)病理：受累肾脏增大，病变肾实质为一种黄色肉芽组织代替,镜下见成片泡沫细胞，细胞体积大，胞浆丰富，其间见炎性细胞。3 讨论 黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种少见的肾脏感染性疾病，其病因不明，可能与尿路梗阻合并长期慢性感染、脂质代谢紊乱、免疫功能低下及某些药物作用等多种因素综合作用有关，但目前多数学者认为慢性尿路梗阻和泌尿系统反复非特异性感染在疾病发生和发展中起到了关键作用。病理特征为感染的肾实质进行性破坏和类脂质的释放，巨噬细胞吞噬后者转变为泡沫细胞，表现为黄色肉芽肿，最后形成脓肿。镜下特征性征象为泡沫细胞。病变多发生于一侧，罕有损害两侧肾脏的报告。病变可局限于肾内或同时累及肾周围结构，腹膜后脂肪甚至十二指肠、膈肌等。根据病变范围，Solomom将黄色肉芽肿性肾盂肾炎分为弥漫型和局限型，前者(85%90%)多于后者(10%15%)。本组病例弥漫型5例，局限型2例，与文献报道相符。XGP多发生于中老年妇女,可能与肾盂肾炎多见于女性有关，临床上主要表现腰胀痛不适、反复发热及尿路感染等症状，部分可扪及腰部肿块，临床症状无明显特异性。 XGP的CT表现：弥漫型XGP肾脏一般体积有不同程度肿大，外形不规则，边缘毛糙，肾实质内可见多发囊状或结节状低密度占位病灶，CT值与其内含脂质及脓液成分比例有关，如含脂质成分多可表现为负值，CT值负值有助与肾癌及肾结核形成的脓肿相鉴别。增强后病灶可不强化或轻度强化，囊壁可以呈均匀强化。弥漫型由于肾实质被严重破坏，肾脏功能明显下降，增强后肾实质强化不明显，肾盂肾盏未见显示或显示欠清。文献报道79%合并肾结石或输尿管结石。本组5例合并肾结石，1例合并输尿管上段结石。合并肾结石对本病诊断有帮助。随着病情的进展，黄色肉芽肿突破肾包膜后常侵犯肾周脂肪、肾筋膜、后腹膜及周围脏器，产生继发脓肿或肾外瘘，容易与肾癌相混淆。本组2例呈肿块向外突出，侵及肾周间隙、肾筋膜，其中1例侵犯腰大肌，分界不清。文献报道80%合并较广泛肾周炎症,本组5例引起肾周筋膜和腰大肌炎症性粘连增厚、增宽， 这一征象对本病诊断有很大帮助。 本病临床少见且临床表现无特征性，CT表现与肾脏肿瘤性病变及化脓性病变不易鉴别，误诊率高。作者认为，肾内出现囊状或结节状低密度病变伴肾周筋膜增厚者，特别有尿路反复感染、上尿路结石、梗阻，尤其是中老年女性患者，应考虑本病可能并需要进一步检查，如穿刺活检和晨尿离心、沉渣涂片找泡沫细胞。术前易误诊为肾癌、肾结核伴脓肿形成等。肾癌患者常有无痛性血尿，平扫肾癌密度较黄色肉芽肿性肾盂肾炎高，多表现为均质的低密度，病灶内常有不同程度强化，多数强化较XGP明显，静脉期肿瘤密度下降迅速，可侵犯肾门、腹膜后淋巴结及肾静脉。肾结核伴脓肿形成：常表现肾髓质、肾乳头旁或肾实质内单个或多发的大小形态不同囊腔,常与肾盏相通并可见点状或弧形钙化，肾皮质萎缩，肾盏、输尿管常受累。 检查能很好显示肾内病灶部位、范围，还能准确显示肾周组织受累程度和范围，有助于本病的早期诊断。【参考文献】 1 同济医科大学病理学教研室，中山医科大学病理学教研室，编.外科病理学. 武汉：湖北科学技术出版社,1999.670.2 李劲年.中华影像医学泌尿生殖系统卷.北京:人民卫生出版社,2002.5559.3 黄兆民.黄色肉芽肿性肾盂肾炎影像学诊断与鉴别.诊断杂志,1999,18(5):314315. 4 方昆豪,黄兆民,邓星河,编.泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱.广州:广东科学技术出版社,1998.243.5 Ballesteros JJ. Preoperativ