Pilon骨折治疗临床分析.doc

Pilon骨折治疗临床分析【关键词】 骨折 Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%10%。多因扭转、纵轴向挤压力，也可有直接暴力的高能量损伤所致。常伴有踝关节面粉碎，骨折远侧松质骨骨折压缩，伴有骨缺损，处理非常棘手。本院自2000年1月至2006年6月共收治68例Pilon骨折，采用切开复位解剖钢板内固定和切开复位解剖钢板内固定加透明质酸钠治疗，全部获得随访，取得较好的效果。现报告如下。 资料与方法 .1一般资料：本组68例，男49例，女19例；年龄2256岁。致伤原因：坠落伤42例,车祸伤26例。开放骨折6例，闭合骨折62例。合并腰椎骨折例，合并腓骨骨折52例。 .2骨折分型：依据刘云鹏、刘忻主编目前应用最广泛的Ruedi?鄄Allgower分型：切开复位解剖钢板内固定组：型5例，型22例，型10例。切开复位解剖钢板内固定加透明质酸钠治疗组：型2例，型22例，型7例。 .治疗方法：两组骨折病人均采用推荐的4个典型步骤进行。腓骨有骨折者先行采用1/3管形钛板、重建钢板或克氏针固定。胫骨全部采用解剖板内固定，31例加关节腔注射透明质酸钠，25例有骨缺损术中期用自体髂骨充分充填植骨21例，人工骨植骨4例。 结果 本组68例经5月4年随访。所有患者均达到骨性愈合，切口 I 甲愈合66例。2例术后感染。1例经换药后延期愈合，1例钢板外露行转移皮瓣植皮后愈合。根据刘云鹏等制定的踝关节功能评分系统，解剖钢板组：优21例，良10例，可5例，差1例；解剖钢板内固定加透明质酸钠治疗组：优19例，良9例，可3例。两组患者关节功能评定、创口感染、骨不连无显著统计学差异，但两组日常活动出现疼痛具有显著统计学意义（P0.05），见表1、表2。说明切开复位解剖钢板内固定加透明质酸钠治疗Pilon骨折是一种良好的选择，具有稳定性高、可早期活动、并发症少疗效好等优点。 讨论 坠落伤所致Pilon骨折由于轴向应力造成的胫骨远端关节内的爆裂性骨折，其骨折部位在踝上，胫骨的踝关节面呈粉碎性、远端松质骨压缩及骨缺损, 成为最难治疗的骨折之一。对Pilon骨折的治疗历来争议较多，争论焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。目前大多数学者4，5主张急诊手术治疗。本组有50例在伤后8小时内完成手术，其余18例于肢体肿胀消退之后再行手术，1例术后感染、1例钢板外露，占3。根据笔者的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8小时内进行急诊手术。早期手术有利于术中操作及复位、术后肿胀的减轻及患肢功能早期恢复,同时也减轻了患者的经济负担。否则应在7天后待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。 术后早期功能锻炼也是恢复关节功能的有效措施。目前，临床用于固定胫骨的方法很多，诸如切开复位内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。术后开始功能锻炼的时间与所采取的手术方式有关：本组均采用解剖型钢板固定，因固定坚强，于术后第3天即可开始功能锻炼；螺钉内固定加石膏外固定者，术后68周开始进行功能锻炼；应用外固定支架者，一般须在术后1820周拆除外固定支架后方可进行锻炼。解剖型钢板固定要根据骨折线的不同选择不同的钢板，对于型、型骨折切开复位内固定术治疗Pilon骨折可以准确复位关节面，相对坚强的固定，使患者在术后早期进行无痛功能锻炼，降低由于关节面不平整导致的晚期创伤性关节炎的发生率，并且达到Blauth等提出治疗目标：“3P”,即保护(Preserve)骨和软组织活力,进行(Perform)关节面的解剖复位,提供(Provid)满足踝关节早期活动的固定。从本组中笔者认为I型骨折石膏固定不利于足踝关节早期活动，仍以手术内固定治疗为佳。刘英杰等认为，局部软组织条件较好者，应采取切开复位内固定治疗，以解剖钢板为首选。 对于腓骨有骨折者先行采用1/3管形钛板、重建钢板或克氏针固定，腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。笔者对本组52例合并腓骨骨折的患者均采取内固定，由于型骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨。移植骨以自体髂骨为首选，它可以促进骨折愈合。 创伤性关节炎、关节退行性变是Pilon骨折最为常见的并发症，透明质酸钠、又称玻璃酸钠，是广泛存在于人体内的生理活性物质，是由葡糖醛酸和乙酰氨基萄糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖。透明质酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。可以促使关节内滑膜、关节软骨的修复，同时具有消炎止痛作用,能减少关节面的摩擦，增加关节的活动度 ,有效地预防术后再粘连，有利于功能锻炼，明显提高了手术疗效。【参考文献】 朱可可.Pilon骨折32例治疗体会J.浙江创伤外科.2005,10 （4）：314-315.刘云鹏,刘忻.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社,2002，236-237.3刘云鹏,刘忻.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社,2002，97-98.陈春洪. 解剖钢板内固定治疗ilon 骨折18 例体会 J . 医学临床研究，2006,23 （1）：134-13