PBL在医学教育中的应用.doc

PBL在医学教育中的应用【关键词】 基于问题的学习；医学；教育基于问题的学习（ProblemBased Learning，PBL）于1969年由美国Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学创立，其后在多所医科学校中得以推广、不断修正，实践证明其医学教育中具有独特的优势。本文就PBL的理论基础、教育模式以及在国内外医学教育中的应用情况进行了简要叙述。1 PBL的由来及理论基础 随着信息时代的到来，传统的医学教育已经不能适应知识爆炸的现实。早在20 世纪20年代，医学界就发现了传统医学教育中由于注重知识的传授和信息的灌输，医学生的大部分精力用在对课本知识的背记，而综合分析能力、探索创新精神、社会伦理意识存在缺陷，如何培养医学生主动学习的能力和提高学习效果成为现代医学教育要解决的首要问题。真正意义的PBL在20世纪60年代中期产生于加拿大McMaster大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展1。经过近半个世纪的应用发展，PBL模式已经在医学教育中发挥着重要作用2。 PBL模式是指在医学教育中是指以医学实际案例或者包含基本原理的学习假设来刺激学生的学习，全体教员以导师或引导者的身份出现，新知识的理解和学习主要通过自我指导的学习获得。PBL与以往的教育理论具有密切的传承关系，包括杜威的“做中学”以及后来的“发现学习”等，其是以信息加工心理学和认知心理学为基础的，它在很大程度上体现了建构主义的思想3。PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；培养有效的问题解决技能；提高自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力4，同时PBL强调学习者之间的交流合作以及外部支持与引导在探索学习中的作用5。2 PBL在医学教育中的模式2.1 PBL的实施过程 PBL的实施原则是“合作、诚实、公开、尊重、信任”，具体形式包括：医学授课、同伴导师、不固定导师、学生循环角色、大课。PBL在于通过提出和解决问题来实现知识经验的建构，根据Barrows的模型， PBL在实际实施过程中大致包括以下环节。2.1.1 分组每个小组包括6至10个学生和1个导师（tutor），老师和学生们之间要互相认识，为合作学习建立基本的规则，创设舒适的气氛，选出一个学生小组组长。2.1.2 提出问题用少量的信息（不完整案例）来提供给学生一个较复杂的问题，这个问题应贴近实际，能够吸引学生6。1名学生做记录员，负责记录学生提出的所有问题，包括问题中的事实信息、学生们的想法和假设以及所确定的学习要点和活动计划，最后老师及学生共同确定要解决的问题及学习目标7。提出问题过程中通过小组讨论引导学生进行探讨，不直接回答问题，并确保达到基本的教学目标。一个教学内容开始的时候，教师可能会更多地引导和支持（support），随着学习的深入，学生开始掌握学习要点，老师要慢慢地“淡出（fade）”。当学生对问题已经形成了一定的理解，而因某些知识的缺乏又阻碍了问题的解决时，学生们就会去探索所确定的学习要点和问题了。2.1.3 探索问题学生各自通过查资料、分析问题后，小组成员再集合，交流他们自己通过自主学习所掌握的新知识，提出各自解决问题的方法。在小组成员分享各自的学习成果时，学生要评价自己的信息以及他人信息的来源途径和可信度，对于解决问题的贡献等，这是促进自主学习的重要途径8。老师在讨论的过程中只是一个“旁观者”，不发表意见，由学生自己讨论，最终得出本小组的解决方案。老师要对学生的发言表现和讨论情况对学生作出记录、评价。2.1.4 解决问题各小组利用各种不同形式来报告本小组的结论以及得出结论的过程，比如数学分析、图表、口头报告、戏剧表演等，最后小组要选出一人报告小组学习情况。报告人要指出本小组对解决问题的贡献，书写任务报告，在规定日期之前把报告上交给老师。2.1.5 反思问题学生有意识地反思解决问题的过程，有助于进一步升华所学的新知识。要思考这个问题与以前所遇到的问题的异同点，这有助于对新知识的应用。而且，在学生们评价自己以及他人的表现时，他们同时也在对自主学习和合作解决问题进行反思，这对高级的思维技能的发展很有意义。2.2 PBL模式的评价体系PBL 模式的考核，可根据每次讨论时学生发言的次数、质量及资料查阅、书面报告进行综合评估。在一个学习模块结束后，通过客观性临床技能考核（OSCA） 、客观题（MCQ）、标准化病人考试（SP）、临床观察（Observation）、计算机模拟病历考试（Computer Case Simulated）等，科学地判断学生的学习效果，与课程的进行形成良性循环，并激励学生在下一个主题模块的学习中更加投入。PBL的评价体系主要包括过程评价和结果评价两大部分。过程评价包括老师对学生的评价、学生对老师的评价、同伴评价、自我评价等。评价主要通过量表调查的形式进行。学生的评价指标主要包括学习技巧和能力、与小组成员间合作的技巧和能力、知识的拓展和实际成绩、批判思维和临床推理能力、反馈评价能力、专业素养等9。2.3 PBL的实施重要注意的问题PBL模式必须综合考虑PBL的各种制约条件，以下因素对于PBL有重要影响。2.3.1 导师的角色转变及培训PBL模式中导师（tutor）的角色从知识的灌输者变为学生获取知识的引导者，导师的引导不是回答大学生的问题，而是引导学生根据案例围绕教学目标提出的问题并解决问题，这与LBL（Lecture Based Learning，LBL）教学模式有根本区别。作为PBL导师，需要比LBL教学模式更丰富的知识面和完善的知识结构，已经不是传统意义的上教师，许多导师都是生物信息等教育学的专业背景，并非医学专家10。这是因为PBL模式中所涉及的学习空间和学习内容是相当开放和广泛的，导师要在关注本学科专业知识的同时，要广泛涉猎并具有将信息技术和信息资源整合于教学的能力11。PBL教师的培训主要包括三个方面，即初步遴选合适的导师、进行角色转换培训、PBL模式和基本理论培训。2.3.2 学生的角色及小组合作在LBL模式下学生是一种唯一的、且是被强加的被动学习者的角色5。在PBL模式中，学生是自主学习者，学生通过自主学习探索新知识；学生是合作者，学生要通过小组合作来解决实际问题进而学习；学生是研究者，这不是严格意义的科学研究，学生的研究活动更多地体现为探究的兴趣与学习的过程。小组合作解决问题是PBL的一个重要特征，小组内的合作是非常有效的学习方式。2.3.3 案例编写与问题设计PBL教学案例编写是一个重点，因为案例直接涉及到提出和解决问题，特别是第1至2年级医学生知识尚不全面，编写案例的难度更大。案例不一定是病例，PBL的案例可能是病历、标准病人模型、事例、活动等。编写案例要围绕PBL教学大纲进行，要经过专家的审核，在实践中还要不断修正。案例编写的基本原则：客观性、真实性；根据教学大纲选择合适的案例；选择的案例必须是临床上的常见病、多发病；要有一定的难度和导向性，能引导出必要的问题12。此外，PBL不应该是传统的LBL和讲授式教育方法辅助的一部分，而应该是相互整合的具有其独立性，应编写适应的PBL模式实施的教学大纲13。3 PBL在国外医学教育中的应用 PBL在20世纪60年代中期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展。到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%。美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL 模式，而这个数字还在不断增加。 国外医学教育中，PBL模式主要应用在医学前2年的以组织器官为导向的基础教育中，第3、4年则主要以临床实践为基础进行，在基础和临床课程中都取得了较好的教学效果，但随课程的不同PBL的实施要进行相应的调整，同时在PBL模式的应用上也存在一些问题。从国内外应用PBL模式的情况来看，PBL模式在医学教育领域是具有一定的优势。4 PBL在我国医学教育中的应用现状 20 世纪80 年代中期，我国一些医学院校开始尝试PBL模式的课程改革，取得了一定的效果。1999年6月，受美国纽约中华医学基金会（CMB）资助，国际医学教育组织（IIME）在纽约成立，其主要工作是在定义“全球医学教育最基本要求（GMER）”方面发挥领导作用。四川大学医学教育研究与发展中心和中国北方医学教育发展中心，先后获得CMB 资助立项。旨在结合GMER ，根据中国国情，在中国推广实施GMER，其中多项课题涉及PBL课程改革 。2004年起，在美国华盛顿大学医学院的指导下，中国北方医学教育发展中心在中国医科大学的24门基础和临床学科教学中进行了PBL教改课程，初步探索适合中国医学教育条件的PBL模式。在2000年5月初，我国各主要医科大学的校长等负责人，在香港大学医学院参加了医学教育改革香港的经验研讨会，学习了香港PBL教学的经验。PBL模式将成为我国医学教育改革发展的一个方向。 经过近几年的教学实践，PBL模式与传统教学方式在概念知识掌握上无明显差异，即不影响基本理论的掌握；PBL教学模式有利于实现“全球医学教育基本要求”（GMER），有利于推进素质教育；PBL模式的形式和内容还要汲取我国传统教学方法的精华，实现继承性改革。同时，也存在一些问题：缺乏足够数量的合格PBL模式老师，需要建立PBL教学大纲、实施和评价体系，大部分院校缺少良好的学生PBL自学场所和资源，中国学生的学生自主性学习能力差，一些老师和学生不能适应PBL模式等。 PBL模式在医学教育中具有一定的优势，在我国实施PBL教学模式应因地制宜，结合我国国情和各个学校的实际情况，探索适合在我国医学教育中实行的PBL模式，为我国医学教育课程改革提供一个新的方向。【参考文献】 O Neill PA. The role of basic sciences in a problem based learning clinical curriculum.Med Education，2000，34(8) :608613.2Colliver JA.Effectiveness of Problem-based Learning Curricula: research and theory.Academic Medicine, 2000,75(3):259266.3何克抗.建构主义革新传统教学的理论基础M.北京:中央广播电视大学出版社,2002.212.4J Nurses Staff Dev.Problem-based learning in clinical practice facilitating critical thinking.A Price and B Price. 2000, 16(6): 257264.5PL Nandi, JN Chan, CP Chan, P Chan, and LP Chan.Undergraduate medical education: comparison of problem-based learning and conventional teaching. Hong Kong Med J, 2000,6(3): 301306.6DB Margetson.Depth of understanding and excellence of practice: the question of wholeness and problem-based learning. J Eval Clin Pract, 2000, 6(3): 293303.7S Becker, MJ Viljoen, Y Botma, and IJ Bester.Integration of study material in the problem-based learning method.Curationis, 2003,26(1): 5761.8Haim Eshach, Haim Bitterman. From Case-based Reasoning to Problem-based Learning. Academic Medicine,2003,78: 491496.9Jill Morrison. ABC of learning and teaching in medicine Evaluation. BMJ,2003,326(15):387387.10Daniela Bochner, D.M.D.,Rachel L,et al. Tutoring in a Problem-Based Curriculum: Expert Versus Nonexpert.Journal of Dental Education,2002,66(11):12471251.11Linda C,Hodges.A Professors Pathway through Problem-based Learning.Biochemistry and Molecular Biology Education, 2002,30(4): 25