MRCP与ERCP对胆道梗阻性疾病诊断价值的比较.doc

MRCP与ERCP对胆道梗阻性疾病诊断价值的比较 作者：孙松 张道春 陆文彬 汪军锋 李忠学【摘要】 目的 比较磁共振胰胆管成像（MRCP）和内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）在胆道梗阻性疾病中的诊断价值。方法 收集MRCP及ERCP资料完整经临床证实的胆道梗阻性疾病患者101例，结果进行对照分析。结果 101例胆道梗阻性疾病患者，MRCP总符合率92.1，ERCP总符合率98，两者在统计学上无显著差异。结论 MRCP作为无创性检查，可作为胆道梗阻性疾病诊断的首选方法，但ERCP可同时进行经内镜下治疗，MRCP不能完全取代ERCP，两者结合互补，可进一步提高对胆道梗阻性疾病的诊断准确率。 【关键词】 胆道梗阻 磁共振胰胆管造影术 内镜下逆行胰胆管造影术【Abstrct】 Objective To compare the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） and endoscopic retrogade cholangiopancreatography（ERCP） in biliary obstruction. Methods The MRCP data were studied and compared with ERCP data of 101 biliary obstruction cases ,all cases ware confirmed clinical or pathologically. Resut The diagnostic rate of MRCP was 92.1% and that of ERCP was 98.0%. Conclusions MRCP ,as a non-invasive examination method can be the first choice as a diagnosis method for biliary obstruction disease , but it can not replace ERCP. Combination of the two methods can promote the diagnosis rate.【Key word】 Biliary obstruction magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) endoscopic retrogadecholangiopancreatography(ERCP) Comparison study胆道梗阻性疾病是临床较常见的疾病之一，常由肿瘤、结石、感染等引起，随着影像诊断技术的不断进步及诊断设备的改进，其影像诊断方法有多种，包括PTC、超声、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜下逆行胰胆造影术(ERCP)等。MRCP是近年来得到广泛应用的、不需要对比剂即可显示胆胰管系统的一种无创性影像学检查技术。ERCP以往被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准， 但它属于有创技术，可引起多种并发症。本文通过对2001年1月至2005年6月MRCP、ERCP资料完整的101例患者作回顾性分析，旨在评价MRCP、ERCP 2种方法在胆道梗阻性疾病中的诊断价值，探讨更为合理有效的影像学检查方法。1 临床资料1.1 一般资料101例患者中男40例，女61例；年龄1284岁，中位56.6岁，所有病例均由ERCP活检或手术病理证实。1.2 方法MRCP采用GE 1.5T Signa Twinspeed MR机，体部相控阵线圈，扫描前患者禁食46h。先行常规快速扰相梯度回波T1WI（FSPGR T1WI）、脂肪抑制T2WI横轴位及冠状面T2WI扫描。以横轴位为定位像做冠状位FSE序列的连续多层面重度T2WI扫描，采用不屏气呼吸触发技术和频率敏感脂肪抑制技术，主要参数如下：TR 1000013000ms，TE 250500ms,层厚3mm，层间隔0mm，FOV 3838cm,矩阵256256，薄层扫描原始图像以最大强度投影法（MIP）及多平面重建（MPR）进行三位重建，并对重建图像做多角度观察。每例患者均行多角度单次激发厚层投射磁共振胆胰管成像（SSFSE-MRCP），参数如下：TR 600010000ms，TE 500900ms，层厚50mm。ERCP按常规方法进行，并在MRCP检查结束次日之后进行。1.3 影像分析以ERCP检查治疗及手术病理结果为金标准，分别计算MRCP、ERCP对胆道梗阻性疾病的诊断准确率，评价其对胆道梗阻性疾病的诊断价值。本组资料统计学方法采用2检验。2 结果MRCP、ERCP（包括治疗及送检病理检查）对胆道梗阻性疾病总的诊断准确率分别为92.1%和98.0%,2者合并检查总的诊断准确率无显著性差异(P0.05）。见表1。表1 101例胆道梗阻性疾病患者MRCP、ERCP不同病因诊断准确率的比较（略）3 讨论3.1 MRCP成像技术原理及特点 MRCP是利用胆汁中含有大量水分具有较长T2驰豫时间，用重T2WI技术增强胰胆管系统内含水的胰胆管并抑制胰胆管周围短T2驰豫的组织信号，使静止或流动缓慢的胆汁呈高信号，达到“水成像”的效果。结合脂肪抑制、呼吸门控、预饱和等技术进行原始图像的采集，经MIP和MPR三维重建得到类似ERCP造影的立体解剖图像。MRCP作为无创伤、无需对比剂、无放射线辐射的检查，不依赖于操作者的技术水平，能同时观察胆道梗阻的远端及近端，同时，MRCP展示的胰胆管形态和组织结构为活体自然状态的表现，无注射对比剂压力的影响，近年来在临床得到广泛应用。3.2 MRCP、ERCP的临床应用价值 MRCP不仅能提供生理状态下的胆管树整体图像，并同时显示梗阻上端与下端的情况，结合梗阻端形态及源图像对梗阻的性质作出判断。不仅能观察胆胰管内情况，同时可观察管外组织结构的变化。由于MRCP具有上述ERCP无法比拟的优点，在评价肿瘤范围、阻塞部位和范围、有无肝实质侵犯和远处转移等方面，明显优于ERCP，可为临床提供合理的诊治方案。MRCP最大缺点是不能在诊断同时进行介入治疗，同时对于部分病例使用受到限制，如体内有金属置入物及大量腹水患者。ERCP作为一种直接的胆管造影，以往一直被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准。它能提供直接清晰的胰胆管影像，是诊断胆、胰疾病的有效手段。但对肿瘤周围情况、浸润范围常难以确定，对胆总管中段至肝门部病变诊断率相对较低。本组病例中1例胆总管中部狭窄患者，ERCP误诊为肝门部胆管癌，后经病理证实为良性狭窄，回顾性分析ERCP影像，误诊原因在于造影时近端胆管显影不够充分所致。由于内镜硬件设备的发展，在诊断基础上衍生的一系列内镜治疗技术，如乳头病变内镜下活检，经内镜乳头括约肌切开术、内镜下胆管取石术、内镜下胆管引流术（包括内、外引流）等，部分技术疗效已达到了以前需要外科手术才能达到的治疗目的，而且创伤相对小。对于失去外科手术机会肿瘤梗阻性病例可进行姑息性引流，达到延长生命，提高生活质量的目的。在临床上逐渐得到开展和应用。但ERCP作为有创性检查，有一定的技术难度，具有一定的风险，其成功率与操作者水平呈正相关，可引起胆道感染、出血、穿孔及胰腺炎等并发症。鉴于ERCP在介入治疗方面的作用越来越突出，作为单纯诊断性ERCP检查,其地位已逐渐减弱，有被MRCP取代之势。但对于壶腹部肿瘤，尤以十二指肠乳头状肿瘤，ERCP可通过内镜对肿瘤组织的直视观察及活检，可获取病理学诊断，此为MRCP所无法取代。3.3 对胆道梗阻性疾病的病因诊断本研究表明对于胆道梗阻性疾病的病因诊断准确率，MRCP、ERCP两者之间无显著性差异。MRCP作为一种安全、无创的胆胰管成像技术，不受梗阻部位的限制，通过多方位、不同角度的成像进行观察。定性诊断主要依据梗阻部位、梗阻形态、胰胆管扩张的形态、程度及一些特征性的MRCP征象来帮助进行判定4，。但由于MRCP空间分辨率较低，又依赖于“水”成像，对胆汁较少的胆管显示欠佳；若十二指肠降部显影欠佳，不能反映狭窄胆管的长度。文献报道MRCP对于恶性胆道狭窄的定位、定性准确性与ERCP、PTC相似，但显示病变形态较ERCP、PTC差。另外MRCP图像重建过程中胆管内小结石等细小病灶常被高信号的胆汁所掩盖，容易掩盖或遗漏小的病变。本组病例中2例泥沙样结石误诊为炎性狭窄，1例早期壶腹部癌患者，MRCP误诊为胆总管下端炎性狭窄， 2例下端良性狭窄误诊为占位性病变，后行ERCP检查证实为乳头旁憩室压迫所致胆总管下端狭窄。故不少作者，强调在工作中 MRCP应结合原始薄层图像或增强扫描，以进一步提高MRCP对胆道梗阻性疾病的诊断准确率。对于本组病例，ERCP术不仅作为单一的诊断手段，还同时进行相关的介入诊疗，本组病例中结石性梗阻患者，ERCP术时进行了经内窥镜取石或/和鼻胆管引流治疗，对于部分肿瘤病例，进行胆道支架（临时或永久）植入内引流治疗。由于MRCP具有显示范围广、成功率高、无并发症等优点，适用于各种胆胰管疾病的诊断，可作为胆道梗阻性疾病的首选法。ERCP不仅可以提供诊断方面的价值，而且可以进行内镜下相关介入治疗， MRCP、ERCP两者之间并不矛盾，可以互补，进一步提高对于胆道梗阻性疾病诊断准确率。【参考文献】 1 李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001.2037.8499.127129.2 巫北海.MRCP和ERCP在胆胰外科中的应用.中国实用外科杂志，2004，24（11）：650654.3 倪杰，林乃弓，徐铨，等.磁共振胆胰管成像对胆道梗阻性疾病的诊断价值.浙江临床医学，2000，2（2）：439440.4 李吉，金银华，朴明淑，等.磁共振胰胆管成像对梗阻性黄疸的定性研究. 中国临床医学影像杂志，2004,15（8）：443445.5 高修成，杨小庆，刘玉品，等.恶性梗阻性黄疸的MPCP征象探讨.中国临床医学影像