不停跳冠状动脉搭桥术治疗霍奇金病胸部放疗后继发冠心病1例.doc

不停跳冠状动脉搭桥术治疗霍奇金病胸部放疗后继发冠心病1例【摘要】 目的：报道1例胸部放疗后继发冠心病患者行冠状动脉搭桥手术的治疗情况。方法：回顾性总结2004年收治的1例霍奇金病放疗后患者的临床资料和手术效果，以及3年随访情况。结果：对患者行左内乳动脉前降支、主动脉右冠、回旋支（静脉桥）术，术后住院11 d，临床随访32个月，心绞痛症状缓解，心功能良好。结论：恶性肿瘤患者放疗后需要严密随访，不能忽视心脏事件的发生和冠状动脉疾病继发的可能，冠状动脉搭桥手术是治疗放疗后冠心病的有效方法。 【关键词】 不停跳冠状动脉搭桥手术 霍奇金病 放射治疗 冠心病 病例报告 纵隔或胸部放疗会影响冠状动脉、房室瓣及传导系统等心脏结构，心包是最容易累及的组织，而传导系统损伤发生率最低1。我们曾经报道1例心脏肿瘤患者放疗后出现严重心肌炎和心律失常2，但行冠状动脉搭桥术治疗放疗后继发冠心病的病例国内未有报道，现将1例患有霍奇金病继发不稳定心绞痛者行不停跳搭桥手术的情况报道如下。 1 临床资料 患者，34岁，男性，因频繁发作和进行性加重的心绞痛于2004年12月9日入院。8年前因患霍奇金病在外院接受放疗（42 Gy）和化疗，具体化疗方案不详。5年前因轻度甲状腺功能减退而行口服甲状腺素片治疗，患者无糖尿病、高血压和吸烟史。查体：体质量72 kg,血压13.3/9 kPa,心率68次min-1，心音和呼吸音正常，、avF、V1、V2、V3导联ST抬高2 mm，UCG检查示二尖瓣级返流，无室壁运动异常，LVEF58%。心肌酶谱正常，甲状腺浓度正常，彩色多普勒显示双侧颈动脉轻度狭窄。行冠状动脉造影检查示，左主干及回旋支开口重度狭窄，右冠状动脉主干狭窄50%，左内乳动脉血流正常，双侧颈动脉造影显示约50%狭窄。入院后予以低分子肝素和抗血小板治疗。于2004年12月14日在全麻下行不停跳冠状动脉搭桥术，术中发现纵隔无明显粘连，心包腔少中量积液，术中行左内乳动脉前降支、主动脉右冠、回旋支（静脉桥）吻合，术后住院11 d，临床随访32个月，目前心绞痛症状缓解，心功能良好。 2 讨 论 冠状动脉疾病和瓣膜功能异常是纵隔肿瘤长期放疗后的并发症，与放疗后心包炎相比，其临床表现较隐匿并难以得到及时处理；但随着许多恶性肿瘤患者放疗后生存率的提高，这种并发症有增加的趋势3，尤其以霍奇金病、非霍奇金病、乳腺癌的患者居多。据文献报道，在这类患者中60%70%累及心包, 5%70%累及心肌，而冠状动脉累及率为6%18%,临床症状出现时间也不同，心包受累及出现症状的平均时间为4年,而冠状动脉累及到出现症状的时间平均为16年4。 Hancock5报道635例年龄小于21岁的霍奇金病患者临床资料，他们都接受了不小于40 Gy的放疗，在622年的随访中，12例发生心源性死亡，8%的患者出现心脏事件。该研究还同时指出，化学治疗并不增加这类患者的冠心病发病率。研究表明，由于照射部位的原因，心尖远心端血管和左主干开口处是最容易受累的部位3。 经皮介入治疗和冠状动脉搭桥手术都是处理放疗后冠心病的手段，但由于对放疗后血管内膜的病理特征了解很少，支架置入后远期通畅率没有文献报道，研究甚少，大多数文献68认为，冠状动脉搭桥手术的效果可能优于经皮介入支架治疗。本例患者的特殊之处在于患者是左主干合并回旋支、右冠脉病变，选择冠状动脉搭桥手术具有更佳的效果。由于该患者还合并有颈动脉的狭窄，我们选择不停跳搭桥手术既可减少脑血管意外的发生，也减少了肿瘤患者免疫功能降低和全身炎症反应9。 一种名叫Amifostine的自由基清除剂被认为可以预防放疗后心脏损伤，但还没有被临床上有说服力的资料证实10。 总之，恶性肿瘤患者放疗后需要严密随访，不能忽视心脏事件的发生和冠状动脉疾病继发的可能。【参考文献】 1ORZAN F, BRUSCA A,CONTE M R,et al. Severe coronary artery disease after radiation therapy of the chest and mediastinum: clinical presentation and treatmentJ.Br Heart J，1993,69(6):496500.2朱亚彬，许建屏，王强.右心恶性间叶肉瘤伴恶性神经鞘瘤分化1例J.中华胸心血管外科杂志,2003，19（8）：228.3MILTENYI Z, KERESZTES K, GARAI I,et al. Radiationinduced coronary artery disease in Hodgkins diseaseJ. Cardiovasc Radiat Med,2004,5(1):3843.4HANDA N, MCGREGOR C G, DANIELSON G K,et al. Coronary artery bypass grafting in patients with previous mediastinal radiation therapyJ. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117(6):11361142.5HANCOCK J.Cardiac disease following treatment of Hodgkins disease in childhood and adolescentsJ.Clin Oncil,1993,11:12081215.6REEVES B C, ANGELINI G D, BRYAN A J, et al. A multicentre randomised controlled trial of minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous transluminal coronary angioplasty with stenting for proximal stenosis of the left anterior descending coronary arteryJ. Health Technol Assess,2004,8(16):1437RENNER S M, MASSEL D, MOON B C. Mediastinal irradiation: a risk factor for atherosclerosis of the internal thoracic arteriesJ.Can J Cardiol,1999,15(5):597600. 8VEERAGANDBAM R S, GOLDIN M D. Surgical management of radiationinduced heart diseaseJ.Ann Thorac Surg, 1998, 65(4):10141019.9朱亚彬，刘志勇，李鸿雁，等.冠心病合并慢性阻塞性肺疾病患者冠状动脉旁路移植疗效分析J.中国胸心血管外科临床杂志,2006，13（2）：8285.10HENSLEY M L, SCHUCHTER L M, LINDLEY C