中药内外合治毒性弥漫性甲状腺肿临床观察.doc

中药内外合治毒性弥漫性甲状腺肿临床观察 作者：胡方林刘鹏罗长青易法银陈大舜【关键词】 毒性弥漫性甲状腺肿内外合治甲亢平膏中医药疗法毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病,是一种自身免疫性疾病，也是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。本病属于中医学“瘿病”、“瘿气”、“气瘿”、“中消”等范畴。笔者运用中药内外合治的方法治疗Graves病30例,取得较好疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 观察病例来源于2004年12月2006年2月湖南中医药大学附属第一医院、岳阳市第一人民医院内分泌科收治的门诊患者,共60例。其中湖南中医药大学附属第一医院21例(治疗组11例、对照组10例),岳阳市第一人民医院内分泌科39例(治疗组19例、对照组20例)。将纳入病例按应诊顺序编号,采用随机数字表方法分为2组。治疗组30例,男性7例,女性23例；年龄2050岁,平均32.5岁；病程最短1个月,最长12年,平均6.2个月。对照组30例,男性5例,女性25例；年龄1652岁,平均31.7岁；病程最短2个月,最长10年,平均7.5个月。2组资料差异无统计学意义。1.2 诊断标准 参照中药新药临床研究指导原则(试行)1中有关毒性弥漫性甲状腺肿的诊断标准。1.3 治疗方法1.3.1 治疗用药甲亢方组成：黄芪、生地黄、白芍、夏枯草、知母、炒酸枣仁、牡蛎、玄参、柴胡、浙贝母、丹参、龙胆草等,均购自湖南中医药大学中医门诊部及岳阳市第一人民医院药房。甲亢平膏组成：蒲公英、雷公藤、夏枯草、玄参、浙贝母、黄药子、莪术等,湖南湘潭飞鸽药业有限公司提供技术支持并制备。丙基硫氧嘧啶：100 mg/片,l00片瓶装,北京红惠生物制药股份有限公司生产。心得安：10 mg/片,l00片瓶装,中外合资湖北华中制药有限公司。1.3.2 给药方法治疗组：内服甲亢方,每日1剂,水煎分2次服；同时用甲亢平膏外敷甲状腺,每日1次,每次使用不超过10 h。对照组：口服丙基硫氧嘧啶,每日用量300600 mg,分34次服用。46周后如症状显著改善,体重增加,心率下降至8090次/min,T3或T4接近正常,可根据病情每23周递减药量1次,每次减少丙基硫氧嘧啶50100 mg,递减剂量不宜过快,尽量保持甲状腺功能正常和稳定性,逐步过渡到维持阶段。维持阶段的用量为丙基硫氧嘧啶50100 mg。伴有较重心脏疾患者加用心得安。 治疗期间,凡入选病例均停用其它治疗甲亢的中西药物,若伴随心脏病发作,则作相应处理,并记录用药剂量。1.3.3 疗程4周为1个疗程,共观察2个疗程,所有病例均于治疗前后填写临床观察表。1.4 疗效标准 参照中药新药临床研究指导原则(试行)1中有关标准。1.5 统计学方法 分类资料按2检验及Wilcoxon秩和检验,所有数据用SPSS11.5统计软件分析。2 结果2.1 2组总体疗效比较 总体疗效比较用秩和Wilcoxon检验,治疗组临床控制及显效率优于对照组,2组间差异有显著统计学意义(P<0.01)。结果见表1。表1 2组患者临床总体疗效比较例(略)2.2 2组证候疗效比较 证候疗效比较用秩和Wilcoxon检验,治疗组痊愈率及显效率优于对照组,2组间差异有显著统计学意义(P<0.01)；总有效率用四格表法,20,P>0.05,2组间差异无统计学意义。结果见表2。表2 2组患者证候疗效比较例(略)2.3 2组患者甲状腺肿减轻情况比较 治疗后甲状腺肿减轻情况比较用秩和Wilcoxon检验,治疗组优于对照组,2组间差异有显著统计学意义(P<0.01)；减轻总例数用四格表法,24.32,P<0.05,治疗组亦优于对照组,2组间差异有统计学意义。结果见表3。表3 2组患者甲状腺肿减轻情况比较(略)3 分析与讨论 Graves病临床表现包括T3、T4增高引起的甲状腺肿大、高代谢症候群、神经兴奋症候群和突眼等。笔者认为,本病病机以气阴两虚、阴虚火旺为本,气滞血瘀痰结为标。病因在一定的体质因素下,由于水土失宜或情志失调,致气机郁滞,血行不畅,津液不输,凝聚成痰,气、痰、瘀交结,壅于颈前而成。治疗当以益气养阴以治其根本,清热泻火、活血化瘀、软坚散结以治其标。内服甲亢方以治其本,兼顾其标；外敷甲亢平膏以消除甲状腺肿大,治标为主。 甲亢方中黄芪味甘性温,归脾肺经,补中益气、固表止汗,兼能升阳止泻,珍珠囊言其“治虚劳自汗,补肺气,实皮毛,益胃气”,本草纲目谓其“为补气之长”；生地黄味甘苦性寒,归心、肝、肾经,滋补肾阴、凉血清心,伍黄芪以气阴双补,在方中合而为君。知母苦寒质润,功能清热泻火、滋阴润燥,用药法象谓其“泻无根之火,疗有汗之骨蒸,止虚劳之热,滋化源之阴”；玄参味甘苦咸,性寒,善于滋阴降火、软坚散结,两药相合以滋阴清热,共为臣药。柴胡辛苦微寒,归肝、胆经,疏畅肝胆、理气解郁,伍以酸苦微寒之白芍,补血敛阴、柔肝抑阳,合柴胡补肝体而柔肝用；牡蛎咸涩微寒,归肝、肾经,既镇惊安神、益阴潜阳,用于烦躁、惊悸失眠以及眩晕,又能软坚散结,本草纲目云：“牡蛎化痰软坚消疝瘕积块,瘿疾结核。”本草备要称其“咸以软坚化痰,消瘰疬结核”；夏枯草苦辛性寒,归肝、胆经,既清火散结,又清肝明目,本经谓其“主瘰疬,消瘿结气”；浙贝母苦寒,归肝、心经,功能清热化痰散结,本草正言其“善开郁结,疗瘰疬”,合牡蛎、夏枯草以消瘿瘤颈肿目胀；以龙胆草清泻肝火,以上俱为佐药。炒酸枣仁甘酸而平,归肝、胆、心、脾经,养心安神、益阴敛汗,伍牡蛎以增其安神定悸之力,合黄芪、白芍等以助敛阴止汗之功；丹参苦辛性凉,归肝、心两经,善于活血祛瘀、清心凉血,合柴胡以行气活血,伍酸枣仁、牡蛎以增安神之功,同时亦可使诸益气滋阴之品补而不滞,共为佐使。诸药合用,共奏益气滋阴、理气化瘀、化痰散结之功。 气滞血瘀痰结于颈前而成瘿是形成颈肿目突的主要病理机制,根据“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”的原则,采用活血化瘀、消瘿散结之法,痰消瘀散,有形之邪可祛,无形之气可消,颈肿目突可愈。甲亢平膏方以黄药子凉血降火、消瘿解毒,开宝本草言其“苦,平,无毒,主诸恶肿疮瘘、喉痹、蛇犬咬毒”；本草纲目引斗门方言“项下瘿气,黄药子一斤,洗锉,酒二斗浸之,每日早晚当服一盏,忌一切毒物及戒怒,仍以线逐日度之,乃知其效也”,首次提及“消瘿作用”,并提出观察疗效的方法；本草汇言称“黄药子解毒凉血最验,古人用于外科血证两方尝用,今人不复用者,因久服有脱发之虞,故其为凉血散血明矣”,这可看作古代医家对黄药子隐含毒性的初步认识。雷公藤味辛苦,性寒,归肝、脾、肾经,功能祛风燥湿、消肿止痛、通经活络、清热解毒,现代医学研究表明,雷公藤有显著的抗炎、镇痛、免疫抑制等作用,临床上得到广泛的应用。夏枯草苦辛性寒,归肝、胆经,既清火散结,又清肝明目。浙贝母苦寒,归肝、心经,功能清热化痰散结。蒲公英味苦、甘,性寒,归肝、胃经,有清热解毒、消肿散结之功。玄参味甘苦咸性寒,善于滋阴降火、软坚散结,能消瘿瘤。莪术性辛、苦、温,具有行气破血、消积止痛的功效,性虽辛温,与诸寒凉药相伍,既无助热之弊,又增消瘿散结、活血祛瘀之力。全方共奏清热活血、化痰散结之功。但因方中黄药子和雷公藤均有毒性,久服易对人体肝、肾功能造成损害,故改成外用。其药物成分通过透皮吸收直接作用于甲状腺并通过甲状腺丰富的血液循环作用于全身。另外,甲亢平膏颈部外敷可以刺激相应的穴位,通过经络系统之间的相互作用,使气血运行通畅,从而消除了导致本病的基本病理因素,达到治疗的目的。 丙基硫氧嘧啶是目前公认的抗甲状腺药物,其疗效较为确切,但存在服药时间长、不良反应较大、停药后易复发等缺点。笔者