临床生化分析过程之外的质量控制.doc

临床生化分析过程之外的质量控制 提到生化质量控制大家自然想到室外内质控和室间质评这两个要领，室内质控是用质控品与临床样品一起测定，观察质控品的分析误码率差，建立一个较精密和敏感的控制程序，可及时发现因技术操作、试剂和仪器性能改变等引起的误差，使各项分析误差控制在允许范围之内；室间质评则是通过对统一发放的质控品进行测定评价实验室测定结果的准确度和可比性。近年来，自动生化分析仪的普遍应用，大大提高了临床生化分析的精密度，使分析批内和批间变异明显下降，由于方法学的改进和标准品质量的提高，测定的准确度也有了很大提高。在实际工作中，我们体会到，许多测定误差往往不是来自分析过程本身，而是来自瞬息万变的分析过程之外，对之应该引起重视。下面就平时在工作中对临床生化分析过程之外的各环节进行质量控制的做法作一介绍。1 采血器械的标准化 长期以来我国临床生化采血没有统一的器械，有些单位使用经反复洗涤的玻璃试管，有些单位使用一次性塑料试管，使用中存在不少问题，如试管洗涤不净造成溶血或残存物质对测定的干扰；软质塑料试管采血，血液自然凝固析出血清时间延长影响测定等。近年来，许多单位逐步开始使用真空采血系统。由于真空采血系统带有安全管盖，并使用标准针头和硅化的真空管，可极大减少医务人员从采血、标本处理到血样测定全过程血样污染引起交叉感染的危险性，同时可在很大程度上减少体外溶血的发生和因此造成的检验结果的误差，使患者免受重新采血的痛苦，被美国全国临床实验室标准委员会（NCCLS）推荐，成为采血的标准器械。目前，国内厂家也开始生产真空采血系统，其成本逐步下降，推广使用一次性真空采血系统采集临床生化标本是今后的方向。用普通无抗凝试管抽血，血清中不含外加化学物质，测定结果能较客观地反映血液中的物质水平，其缺点是，抽血后血液凝固到血块收缩、血清析出测定需数十分钟，不适合急诊测定，而且血液离体后如果不能马上分离血细胞，容易造成血清中被检成份的改变，如葡萄糖酵解、酶活性降低、细胞中钾离子外溢等。有些单位使用为单项或部分检验项目测定设计的抗凝管，如草酸钾-氟化钠抗凝管，特别适用于葡萄糖常规和急诊的测定，但它对其它检验项目测定有明显的影响，此类抗凝管不能满足目前临床生化检验自动化要求一份血样作多项分析的需要。另外，品种繁多的抗凝管也给不熟悉检验工作的护理人员抽血带来不便，容易造成采血错误。真空分离胶采血管是一种较为理想的采血装置，利用促凝剂，约在15min左右使血液快速凝固，离心后呈现三层：血清分离胶血细胞，由于分离胶在中间把血清与血细胞阻隔，这样可以使血清成份稳定。我院目前采用一种通用型生化测定真空采血系统，利用抗凝剂和血液保护结合真空管技术制成，经初步的评价试验证明其对大部分生化测定结果无影响，对葡萄糖及酶类有保护作用，实现临床生化测定血样单一真空管采集，减少了护理人员采血的不便，适用于常诊和急诊生化测定，也是一种较为理想的采血器械。2 重视对护理人员的采集和送检工作的指导 大部分生化测定标本采集是由临床护理人员完成的，而由于他们对检验科工作缺乏了解，容易发生血液采集、送检不符合要求，影响检验结果的准确性。下面是较常见的临床采血、运送不当影响测定结果的因素。21 采血体位和采血时间不当 有人比较过立位与卧位采血17个项目的检验结果，发现其中12个项目立位高于卧位，尤以TP、Alb、ALP、ALT增高为显著，因此要求临床统一卧位采血。血液脂浊可散射光线，对吸光度产生正向干扰，导致某些项目测定结果偏高。另一方面，在pH10以上的环境中，乳糜中的甘油三酯会逐步皂化而使血清变清，使许多比色法测定（如Ca、Cr、ALP、TP等）结果产生负误差。高蛋白饮食可使血清BUN、P、UA和血氨浓度增高。饮酒后采血可使乳酸、尿酸等增加。因此要求除特殊检验项目或急诊外，一律早晨空腹采血。此外，严禁在输液的手臂上采血或在输液时采血，以免影响钾、钠、葡萄糖等项目的测定结果。22 标本采集不当造成溶血 溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，其干扰机理有三种，一是血细胞高浓度组分逸出，使测定结果增高，如钾、镁、LDH、醛缩酶等；二是Hb对分光光度测定中吸光度的干扰，溶血能引起可见光谱的短波长处（300nm500nm）测定吸光度明显增高，如溶血引起重氮单试剂法胆红素测定结果明显升高。三是细胞成分对化学反应的干扰，如Hb可竞争性地抑制胆红素与重氮试剂的偶氮反应，使J-G法胆红素测定结果偏低。溶血多由于采血步骤不规范，技术不熟练而导致，如抽血不顺利，抽血不下针头直接注入试管等。严重溶血标本原则上不能使用，应通知临床重新采血送检或者在报告单上注意“溶血”字样，提醒医生注意。23 血液放置时间过长 血液长时间放置会使葡萄糖、碳酸氢根测定结果降低，部分酶活性下降，AST、LDH活性、血钾增高，故标本采集后应尽快送检。针对上述常见的错误，我们采取为临床护理人员制定标本采集、送检操作规程；定期为护理人员讲授采血基本知识；遇到问题及时与护理人员沟通分析原因等措施，对提高升华标本质量起到很好的作用。3 标本处理的质量控制 检验科收到临床标本后，应尽快低速离心分离血浆/血清进行测定。45水浴10min，再3000r/min离心5min，即可使血清LDH、K +显著升高。自动生化分析仪的应用，使随即生化测定成为可能，但对因特别情况不能马上分析测定的标本，应分离血浆/血清，加塞4下保存。对血液标本外观的观察是判断标本质量最直观的方法，血浆/血清标本异常外观有脂浊、溶血、黄疸及其他异常情形。黄疸与脂浊、溶血一样，是引起测定误差的常见因素，胆红素的颜色对反应结果为黄色和红色化合物的比色分析有正向干扰，此可用样品空白或动力学法和双试剂消除。另外，胆红素不稳定，在碱性环境或强光线照射下，转变成胆绿素、胆褐色素而褪色，如用碱性苦味酸法测定肌酐时，黄疸标本经常会出现测定结果为负值，此时上述方法无法去除干扰。另外胆红素还有还原性，对Trinder反应有负干扰，如氧化酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸等。消除此类干扰有待方法改进。其它外观，如血细胞部分小于30%，且能排除贫血或血清颜色过浅，应考虑是否在输液的一侧抽血。服用某些药物（如土霉素、四环素、核黄素等）会使血液呈黄色。发现上述异常外观，应及时排查原因，分析可能对测定和结果的影响，必要时重新采集标本。许多自动生化分析仪可用原始管进行分析测定，其优点是可避免标本分离转移时搞错和防止交叉污染影响测定结果，但在放置标本时要认真核对编号，防止位置错误。另外，在用血清测定时要仔细观察血清层是否有纤维蛋白凝块以及血清层高度，血凝块和血清层过少（小于5mm）吸入血细胞会引起加样不足，有些仪器对之不报警，会导致测定结果错误。4 分析后的质量控制41 认真审核测定结果 生化分析的自动化，一方面减少了填写检验报告的误差，另一方面增加了对测定结果进行审核的要求，许多自动化分析仪提供的中文报告软件具有对测定结果的审核功能，认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要环节。审核结果主要是对异常结果的分析取舍，假性结果、酶类多项增高个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽，应检查反应进程曲线加以判断；葡萄糖、碳酸氢根过低，同时钾离子过高，往往标本未经分离放置时间过长所致；LDH、AST、总蛋白升高，ALT升高不明显，GGT、胆红素下降，往往提示标本严重溶血；过低值、负值的肌酐、尿酸结果往往提示黄疸血清标本；多项分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中有纤维蛋白凝块、吸样针部分堵塞加样不足所致。对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床取得联系，重新采血送检。另外，对于经常检查的病员要充分利用计算机的储存和查询功能，对比前后的测试结果，对某些急诊检验项目，如血钾、血糖、血钙等，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得联系，以便对病员的紧急处置。检验工作者应能对一些常见的异常检验结果作出合理解释，这就要求具备一定的临床基础知识。血液标本测定完毕，应在室温至少保留48h，以备临床医师对检查结果有疑惑的复查核对之用，这对寻找检验结果出错原因很有好处。42 重视临床医师和病员对检验结果的投诉 在实际工作中，我们以常遇到医师或病员对检验结果的投诉，对之应十分重视，对反映的质量问题要认真检查分析，首先应马上检查室内质控图，观察是否存在明显的偏移和变异倾向，如果质控品测定结果在控,就应查找分析过程之外的因素。如某病区反映病人的血钠测定结果偏高，检查室内质控图无明显异常,且其它病区病人血钠无偏高倾向，仔细查找原因结果证实出现上述现象的原因是该病区护士误用做血液流变学检查的肝素钠管抽血所致。临床医师和病员往往会更多地比较某个个体在不同时间测定结果的变化，有时对自己认为不合理的测定结果提出质颖,某糖尿病患者做空腹血糖测定时发现手指血糖与静脉血糖不一致，向检验科提出疑问：以哪种结果为准？再如某医生对病人血糖作监测时，发现两种方法糖耐量曲线存在较大差异而找到检验科，为此，我们对两种方法进行了方法学评价，结果发现空腹血大于3.8mmol/L时，生化仪测得的血清糖高于小型血糖仪测得的手指血糖，并可用一固定的换算系数进行校正，但是用餐后血糖仪测定值换算后结果明显偏高，因此，规定作糖耐量试验一律测定静脉血糖。另外，急诊与常诊测定结果的不一致经常是临床医师和病员投诉的内容，为此我们制定了急诊仪器与常诊仪器的定期比较校准制度。总之，对临床医生和病员的质量投诉一定要有一个正确的认识，每个投诉都可能使我们追踪到