介入治疗糖尿病足临床疗效观察.doc

介入治疗糖尿病足临床疗效观察 作者：谢雪 黄斌 罗先策 任毅【摘要】 目的 探讨动脉灌注抗凝溶栓和球囊扩张术治疗糖尿病足的有效性。方法 糖尿病足患者72例，一组40例予以介入治疗加对症治疗，另一组32例仅予以对症治疗，检测两组治疗前后的血糖、踝肱指数、感觉改变、足的分级等。结果 介入治疗组有效率97.5%,对照组75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 介入治疗糖尿病足创伤性小，对糖尿病足治疗的有效性高，溃疡的愈合时间缩短，是微创治疗的新发展。 【关键词】 介入治疗 糖尿病足 踝肱指数【Abstract】 Objective To approach the effectiveness of interventinal arterial perfusion anticoagulation thrombolysis and sacculus proprius dilatation therapy on diabetic foot. Methods Total 72 patients with diabetic foot were divided into 2 groups. One of them received interventional and symptomatic treatment, the other group only had symptomatic treatment. The blood glucose, ankle-brachium index, feeling change, grading of foot of the 2 groups were documented and compared before and after the treatment. Results The effectiveness rate in the intervention group was above 90%; while in the other group receiving symptomatic treatment, it was only 75%, P<0.05. Conclusions Interventional therapy has tiny traumatic occlusion and high efficacy on diabetic foot, it shortens vomicose healing time significantly too, therefore is a new minimally invasive therapy. 【Key words】 Intervention therapy Diabetic foot(DF) Ankle-brachium index(ABI) 糖尿病足（DF）是糖尿病一种危害性大、致残率高的并发症，严重影响患者的生活质量，目前尚无很好的治疗方法。我国>50岁具备至少一种心血管危险因素的2型糖尿病患者中，约20%合并下肢闭塞性动脉病变，若不予以再通，药物治疗效果甚微，致DF的发展加剧，很容易出现坏疽；澳大利亚的足病调查报告显示，30%的DF患者会因下肢缺血坏死截肢，25%的坏疽患者6个月内将面临死亡1。为了早预防、早治疗，并探讨更有效的治疗方法，本科2005年起开展了DF的介入治疗，取得了较好疗效。报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象 72例患者均为在本院2004年1月至2007年4月的住院患者，符合2型糖尿病的WHO诊断标准，经过粗筛，DF的诊断成立。其中男40例，女32例；年龄（645.5）岁，糖尿病病程411年，DF病程2个月4年。DF按Wagner分级。72例DF患者中，介入治疗组40例，其中0级8例、级（浅表溃疡）14例、级（深部溃疡但无脓肿形成及骨受累）8例、级（深部溃疡如蜂窝组织炎或脓肿形成有骨受累）6例、级（局部坏疽）4例；对照组32例，其中级13例、级9例、级7例、级3例。入院时血糖，介入治疗组（11.53.8)mmol/L，对照组（11.0+3.6）mmol/L。两组患者肝、肾功能均正常。 1.2 治疗方法 两组患者均予以糖尿病治疗知识宣教、饮食控制、胰岛素强化治疗，使血糖控制在理想的范围。有DF溃疡的患者，根据分泌物培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，每天局部换药或辅以清创等。均行肢体最高踝部压力与最高肱动脉压之比的检测，分别计算两侧踝肱指数（ABI）。多普勒超声检查仪为Huntleigh Healthcare Ltd Dopplex 。同时检查患者入院当日及入院后2、4周的空腹血糖、皮肤色泽、表浅感觉、足背动脉搏动强弱，并列表作比较。以后3、6、12个月定期随访。介入治疗组（40例）：入选的病例因为ABI均<0.8，施行双（或单）下肢血管DSA检查，采用seldinger技术股动脉穿刺，5F单弯导管选择性插入下肢动脉后先行血管造影。对比剂为碘海醇，一侧用量5070ml。明确病变部位后，超选择插管至病变部位，注入尿激酶2550万U、婴粟碱30mg（一侧量），再送入球囊(直径23mm,长212cm)行血管扩张。本组血管腔狭窄>75%者19例，实施球囊扩张术或血管支架置入（见图13）。球囊扩张术后立即复查造影，狭窄度<20%则视为成功。另21例DSA造影发现以远端微循环闭塞为主，故单纯予以尿激酶2550万U、罂粟碱30mg（均一侧量）作溶栓治疗。术后，介入治疗组40例均予以扩血管药阿魏酸钠0.3（川芎嗪注射液）、前列地尔0.1或丹参注射液250ml静脉滴注10d，神经营养剂胞二磷胆碱1g或弥可保1mg静脉滴注10d，以及用低分子肝素钙4100U皮下注射，1次/d，共7d常规抗凝治疗。对照组32例中，22例为2004年的患者，10例为2005年后患者，因其他原因不愿做介入治疗，此32例除不做介入治疗外，其他治疗与介入治疗组一样，也同样随访3、6、12个月。 1.3 疗效评定 按Wagner分级进行疗效评定，治疗后比治疗前下降2级为显效，下降1级为有效，病变无改善或恶化为无效。同时，随访溃疡愈合的时间、再次入院原因。 1.4 统计学处理 所有数据用(xs)表示，两组间比较采用方差分析的两两组间t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者治疗前后血糖变化及临床症状改善情况比较 （1）血糖：两组治疗后均明显下降（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义。治疗4周后，患者麻木症状消失或好转，治疗组病例占93.0%，对照组71.8%；（2）疼痛、麻木：消失或减轻，治疗组病例占94.2%,对照组78.1%；（3）紫绀：消失，治疗组病例占95.0%，对照组90.6%；（4）皮肤低温：改善，治疗组病例占92.5%，对照组68.7%；（5）ABI：治疗组明显提高（P<0.05），对照组亦有提高（P<0.05）。见表1。 表1 两组患者治疗前后对照 2.2 随访结果 两组患者3、6、12个月再次入院情况比较见表2。1年后对照组截肢3例，治疗组无。表2 两组患者再入院情况比较 3 讨论 流行病学调查资料显示，随着糖尿病发病率的增高，15%以上糖尿病患者将在某一时期发生DF2，究其原因，主要有几点。（1）外周血管病变：糖尿病患者发生外周血管病变的几率是非糖尿病患者的4倍，起病早，病情重，并且随着年龄的增长，病情越来越重；（2）神经病变；（3）血液流变学异常：如血小板粘附率、红细胞变形指数、纤维蛋白原及全血粘度异常；（4）感染：一般发生在神经和血管病变的基础上，而且微小创伤也可能难以控制。血管病变占DF成因的35%，主要是因为高糖增加血栓素产生，损伤血管内皮细胞，同时抗血液凝固功能缺损，导致微血管基底膜增厚，管腔狭窄，血栓形成，血循环障碍致皮肤、神经营养障碍，出现疼痛、发麻症状，以至溃疡发生3。 本资料入选病例均为糖尿病病程较长的患者，症状突出，而且由于ABI<0.8，已经提示下肢有轻至中度的缺血，患者及家属能与医生密切配合，乐于接受下一步（介入）治疗。该40例患者行下肢血管造影，发现下肢动脉病变呈多部位、多节段的特点，且以血管远端为主，病变广泛，与北京306医院DF中心观察结果一致4。正是由于DF以小血管病变为主，血管外科手术治疗效果相对差，故本院探索开展介入动脉灌注抗凝溶栓治疗和球囊扩张术治疗DF。本资料40例患者中，18例行球囊扩张术，3例支架置入术，19例溶栓治疗，4周后的观察结果，皮肤色泽均有很大改变，血管狭窄程度有明显改善，由治疗前狭窄50%80%降至15%30%者33例，显效率82.5%。而从Wagner分级看，下降2级28例，显效率70%，下降1级12例，有效率30%，而对照组下降2级仅为59%，13例4周后溃疡还未完全愈合，总有效率为75%。 球囊扩张术能有效、快速地改善血液循环，并能在较长的时间内保持血管通畅，皮肤等软组织缺血则得到很快的改善，更有利于溃疡的愈合。同时，介入治疗直接予以动脉灌注尿激酶，比全身用药药物浓度更高、作用更快。尿激酶能激活纤溶系统，使小栓子脱落、溶解，使血管的再通成为可能，因而复查ABI大部分患者可以升至>0.8。本资料介入治疗组40例患者经过治疗，皮肤色泽明显改善，足背动脉搏动扪及并增强，溃疡愈合仅1例较差（与这例患者配合不良有关）。对足部溃疡愈合，治疗组明显优于对照组，治疗4周后，治疗组溃疡未愈合3例，而对照组13例。 介入治疗DF，不但效果明显，而且缩短了患者住院时间，节约了社会成本。再次入院的原因，在治疗组因DF的原因再次入院的明显减少，6个月后，治疗组无一例因DF入院，而对照组有4例；12个月后对照组因DF入院7例（占21.7%）,治疗组2例（5%），对照组1年后截肢3例，截肢率为9.3%。显示介入治疗有较好的远期效果，同时为患者节约了医疗费用，而且如血管再次狭窄，还可再次介入治疗。从远期疗效看，介入溶栓+球囊扩张术应是治疗DF避免截肢的重要方法。国外的调查也显示，介入治疗后的保肢率高，采用介入治疗的患者,截肢率仅4%,且截肢平面显著下降，未采取积极治疗的患者,截肢率高达33%,且多为高位截肢5。截肢的减少，也递增了社会效益。 介入治疗借助特殊的导丝和导管，将球囊置入，对狭窄的血管进行扩张,还可以放置特殊的支架，随着微创介入材料和技术的发展,有经验的医生可以将闭塞的下肢血管全部打通,包括足背动脉,从而达到直接改善下肢血液供应的长期目的6。介入治疗成功率高，介入技术可以在85%90%的DF患者中成功实施。【参考文献】 1 Boulton AJ. The diabetic foot:a global view. Diabetes Metab RES REV,2000,16(suppl 1):25.2 王玉珍，许樟荣.第一届国际糖尿病血管疾病会议纪要.中华糖尿