偏头痛防治药物的临床应用.doc

偏头痛防治药物的临床应用【摘要】 从偏头痛急性发作药物治疗,药物预防适应症,药物预防存在的问题等方面分析、综述偏头痛防治药物的临床应用进展情况。 【关键词】 偏头痛 药物预防 药物治疗 临床应用Abstract：Analysing from medication of acute migraine, medicine preventing indication and the existing problems, it reviews the developments of clinical application of preventive drugs to migraine.Key words：migraine；medicine prevention；medication；clinical application1 偏头痛急性发作药物治疗1.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药是传统的治疗偏头痛急性发作的一线用药。常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布络芬、萘普生，也可选用复方阿司匹林、酚咖片、索米痛等复方制剂1，阿司匹林是一种解热镇痛药，不但可以治疗急性偏头痛发作，也可用于预防偏头痛的复发。但当血药浓度超过200mg/ml时即可出现不良反应，尤以胃肠道症状常见，故常以对乙酰氨基酚取代阿司匹林1。将非甾体抗炎药与咖啡因联用，可增加疗效，酚咖片每片含对乙酰氨基酚500mg，咖啡因65mg，咖啡因可影响对乙酰氨基酚的药代动力学，提高后者的生物利用度和吸收常数，且有保肝作用，优于单方对乙酰氨基酚。在偏头痛发作时，胃肠蠕动减退，出现频繁的恶心、呕吐，所以在服用非甾体抗炎药的同时可加用止吐药，如甲氧氯普胺、多潘立酮，呕吐不严重者可口服甲氧氯普胺，呕吐严重者，肌注甲氧氯普胺。近年来，由于5HT选择性激动剂的出现，非甾体抗炎药应用不如原来广泛，但由于此类药价格低廉，因此仍用于轻、中度偏头痛。1.2 麦角胺类药物 麦角胺类为传统的治疗偏头痛药物，对于用单纯镇痛药不能较好缓解疼痛或有明显不良反应的中、重度偏头痛患者，可使用此类药物治疗，急性发作时立即口服麦角胺咖啡因（含酒石酸麦角胺1mg，咖啡因100mg）12片，首次0.51h后不见效，可再服12片，每日不超过6片，每周总量不超过1012片，以避免麦角胺作用于，肾上腺素能受体而引起麦角胺头痛，麦角胺通过激动5HT受体，强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜动脉，起到缓解头痛的作用。由于麦角胺类对受体的作用缺乏选择性，因此作用复杂，不良反应常见恶心、呕吐、四肢疼痛麻木、肠绞痛、胸闷等，少数病人可出现心肌梗塞、脑梗塞2，长期应用可引起中毒，且生物利用度低（23%），药代动力学及临床疗效个体差异大，易产生麦角胺依赖性头痛，高血压、心绞痛、心肌梗塞、局部缺血性心脏病以及闭塞性血管疾病、青光眼、消化性溃疡、甲亢、肝肾疾患者和孕妇忌用，使其应用受到一定限制。1.3 肾上腺皮质激素 临床常用泼尼松治疗偏头痛持续状态或顽固的发作，每次10mg，3次/日，发作停止后停服。有报告称对丛集型偏头痛的有效率达73%，每天用量少于20mg，则效果不明显或不能控制发作，临床常与麦角胺制剂合用，效果更好，johnston等用地塞米松20mg缓慢静脉注射，1h内偏头痛缓解率为72%，激素治疗偏头痛的机制还不清楚，可能是减少某些递质如5HT、前列腺素及单胺物质的释放，减轻炎症反应，促使炎症产物吸收达到缓解炎症反应的效果3。1.4 曲坦类药（triptan） 曲坦类药物是基于神经血管学说而发展起来的一类有效治疗偏头痛的新药，它们均为5HT1B/1D受体激动剂，一般认为这类药物具有双重作用，通过刺激大脑血管壁的后接点5HT1B受体引起大脑的血管收缩，同时刺激三叉神经末端突触前5HT1D受体，抑制神经肽的释放及血浆蛋白外渗和神经炎2。 第一代曲坦类药物以舒马曲坦为代表，舒马曲坦（sumatriptan）葛兰素公同研制，是第一个上市的治疗急性偏头痛发作的曲坦类药物，于1991年2月在荷兰、丹麦首先上市，舒马曲坦对于有或无先兆偏头痛均有效，可口服或皮下，鼻内，直肠给药，总有效率为63%82%，2448h复发率为40%，但重复给药药效不减4，舒马曲坦迅速控制头痛、畏光、畏声及恶心、呕吐等症状。口服100mg或肌注6mg，头痛于12h迅速缓解，常见不良反应为恶心、无力、头晕、胸痛、胃肠不适等，一般不需处理，可自行缓解，每日最大剂量不超过300mg。 第二代曲坦类药物以佐米曲坦（Zolmitriptan）为代表，是一类高选择性的5HT1B/1D受体激动剂，1997年在英国首次上市，对于先兆型偏头痛与无先兆型偏头痛疗效相同，口服2.510mg,4h头痛减轻率为75%78%5，治疗复发率为21%29%，均明显优于安慰剂，服用佐米曲坦不仅能有效地减缓头痛，还能缓解恶心，畏光、惧声等并发症，长期服用耐受性好，对持续性的或多次发作的偏头痛患者重复给药同样有效6，不良反应轻、短暂，主要为头晕、恶心、嗜睡、无力、口干、发热感等，不需要特别处理。与第一代曲坦类相比，第二代曲坦类药物生物利用度高（40%），达到血药峰浓度时间短（3060分钟），半衰期较长（56h），能进入正常血一脑屏障，激动脑干内的三叉神经细胞尾侧的5HT1B/1D受体，抑制三叉神经脊束核神经元的炎性神经递质释放2，其它已上市的曲坦类药物有那拉曲坦，利扎曲坦，阿莫曲坦，夫罗曲坦和依来曲坦等。 曲坦类药物由于对控制中、重度偏头痛发作效果良好，不良反应轻，已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药，但这类药可收缩冠状动脉，不适用于严重的冠心病患者，且并非对所有偏头痛患者均有效，此外由于其价格昂贵，也影响到它的使用。1.5 其它药物 近年有报道称用氟桂利嗪5mg与阿司匹林50mg同服、静脉注射丙戊酸纳300mg、静脉注射硫酸镁1000mg、静脉注射安乃近、静脉注射肉毒素A、口服速效救心丸75粒/次，3次/d，对偏头痛的发作都能取得不错的效果。2 药物预防 药物预防的适应症：（1）发作频度3次/d；（2）发作持续时间48h；（3）疼痛严重，影响日常生活和工作；（4）药物治疗无效或药物不良反应严重。药物预防存在的问题：（1）一般来说，药物预防仅能减少发作频率，减轻疼痛程度，不能根治。（2）一般不应联合用药，因联合用药易出现不良反应。（3）常用预防药物：2.1 受体阻滞剂 本类药物以普萘洛尔为首选，可抑制偏头痛发作初始脑皮层表面的小动脉痉挛，缓解发作期反应性血管扩张，同时阻抑与偏头痛密切相关的血小板聚集及前列腺素的合成。普茶洛尔20mg，4次/d，1周后逐渐增加剂量，可使55%80%的病人偏头痛发作次数减少8，有肝肾功能障碍者及应用钙离子拮抗剂者慎用。除普萘洛尔外，美托洛尔，纳多洛尔等也有预防偏头痛作用。2.2 钙离子拮抗剂 钙离子抗抗剂，可选择性阻断钙离子慢通道，抑制钙离子内流使偏头痛初期处于收缩状态的血管扩张，可预防发作。常用的为维拉帕米9、氟桂利嗪、洛美利嗪10。2.3 5HT阻断剂 本类药物中最常用的苯噻啶，主要不良反应有头晕、口干等，长期服有应注意血象变化，驾驶员、高空作业者慎用，青光眼患者及孕妇禁用，其它常用的还有赛庚啶，甲基麦角酸丁醇酰胺等。2.4 抗癫痫药 Thomas Jefferson大学Jefferson头痛治疗中心主任研究发现新的抗癫痫药托吡酯可以用来预防偏头痛，大剂量服用此药后，有50%患者偏头痛发作时间减少一半，但大剂量使用此药后有可能出现恶心、神经过敏、肢端麻木等症状，因而并不是对每个人都有效，加巴喷丁、丙戊酸钠对预防偏头痛发作都有一定作用。2.5 三环类抗抑郁药 阿米替林，其不良反应与剂量相关，因此应从小剂量开始逐渐加量。阿米替林适用于合并抑郁症的病人，不良反应有低血压、心律失常、肝功能障碍等，青光眼、严重的心脏病，前列腺肥大，尿储留者及妊娠早期禁用，其它三环类抑郁药丙咪嗪、多塞平等也有预防偏头痛作用。 曲坦类药物的开发，开创了偏头痛药物治疗的新途径，除曲坦类药物以外，降钙素基因相关肽，谷氨酸及一氧化氮的拮抗剂，腺苷A1受体激动剂及5HT1F受体激动剂，在偏头痛防治领域也有着广阔的前景。【参考文献】 1 匡培根.偏头痛J.中国疼痛医学杂志，2002，8（2）：111115.2 叶静，赵莜玲,贾建平.偏头痛发病机制和治疗新进展J.当代医学，2000，6（12）：2931.3 李大年.现代神经病学M.济南：山东科学技术出版社，2002：10361047.4 Perry CM，Markham A.Sumatriptan an updated review of its use in migraine.Drugs，1998，55（6）：889922.5 Solomon GD，cady RK，Klapper JA，et al.Clinical efficacy and tolerbility of 2.5mg zolmitriptan for the acute tre atment of migraine. Neurology，1997，49（5）：1219.6 Anon Zolmitriptan.Antimigraine 5HT1B/1D agoinstJ.Drugs Future,1999,24(3):357.7 罗康华.速效救心丸治疗偏头痛30例J