保脾术在脾外伤中的应用.doc

保脾术在脾外伤中的应用 作者：严春中 陈潮洪 楼冬玲 王海霞 黄文理【关键词】 保脾术脾外伤本院1994年7月至2006年7月，对脾外伤患者有选择性地采用保留脾手术治疗68例，现总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组68例，男47例，女21例，年龄560岁（平均39岁），其中医源性损伤4例。合并肋骨骨折8例，肝挫裂伤4例，肾挫裂 伤5例，肠系膜挫裂伤10例；失血性休克16例；闭合性损伤61例，开放性损伤7例。外伤病例均有不同程度的腹痛，腹部压痛、反跳痛及不同程度失血和失血性休克。根据Gall和Schcclc分级法，1级：被膜裂伤(12例)；2级：脾实质破裂，但不延及脾门(30例)；3级：脾实质破裂已伤及脾门或脾脏部分离断(18例)；4级：脾动脉主干离断或严重广泛碎裂(8例)。1.2 手术方法 烧灼粘合止血8例，缝合修补25例，脾动脉结扎+缝合修补7例，部分脾切除8例，缝合修补+部分脾切除5例，全脾切除后自体脾组织移植15例。2 结果 68例均治愈，术后腹腔引流量100300ml，无继发性出血和腹腔感染等并发症。52例获随访，随访时间15年(平均15个月)。B超检查保留脾脏无明显缩小，其中22例反有逐渐增大现象。脾自体组织移植者作核素锝扫描移植脾片有显像，说明移植脾存活，有血供，并具免疫吞噬功能。其中43例血清IgG、IgM、IgA和C3检测维持正常水平。无脾切除术后暴发性感染发生。3 讨论3.1 保脾手术方式 (1)烧灼粘合止血：适用于脾包膜破裂、表浅裂伤。先控制脾蒂，使出血明显减少或停止，再以氩气束烧灼止血，然后以“ZT”或“OB”胶涂于创面，再明胶海绵压迫5min。(2)缝合修补：适用于脾孤立或多发的裂伤，脾门完整，局部血供良好者。先游离切断脾膈、脾结肠韧带，必要时可将部分胰尾一并游离托起，将脾托出切口外。采用游离切除一片大网膜，修剪制成数个1cm1cm大小组织块，以7号丝线作脾裂伤处水平褥式缝合，在每一进、出针前均先缝过一组织块。(3)脾部分切除术：适用于脾严重局限性破裂，或损伤脾叶的主要动脉无法保留血供的脾脏，分为规则性和非规则性切除两种。外伤性脾破裂损伤程度和累及范围往往与脾脏的解剖分叶不符，应根据实际的损伤情况，进行非规则性部分切除术。先游离脾周韧带，托出脾脏于切口外，用无损伤钳夹住脾蒂，控制出血，然后按脾脏损伤情况用钳夹法断脾，血管结扎，脾断面以细肝针7号丝线交锁U形缝闭脾脏，缝合时每一进、出针前均垫以大网膜组织块。缝合后检查残脾色泽，如有局部暗紫，则此处血供差，用上法补充切除。残脾断面可用大网膜或切除部分脾脏的被膜覆盖。(4)脾动脉结扎术：适用于多处脾裂伤，行脾修补或部分脾切除术后仍有出血者。先用无损伤钳夹住脾蒂，使术野显露清晰、无出血，然后打开胃结肠韧带，在胰体上缘脾动脉起始部找到脾动脉主干，尽量在动脉根部结扎。脾动脉结扎后，脾动脉的压力可降低6.6kPa左右，脾裂伤处出血减少，经压迫后出血即止。(5)脾自体组织移植术：主要适用于全脾碎裂或广泛性脾组织碎裂、脾组织供血完全中断而必须全脾切除、有危及生命的复合伤，以及行其他保脾手术效果不佳被迫行全脾切除者。全脾切下后用冷生理盐水冲洗脾脏，然后放于4的平衡盐溶液中，另一组人员剥去脾被膜并制备脾组织片。相当1/3脾制成3cm2cm0.4cm组织片，置于大网膜前后叶间隙血运丰富处，并缝合固定。3.2 保脾术的意义及原则 现代脾功能概念认为，脾脏除了具有过滤、储血、破血的生理功能外，更有着极其重要的免疫功能，是免疫系统的重要组成。全脾切除术后凶险感染发生率1.5%4.5%1。脾脏是一个具有多功能的脏器，它不但具有强大的过滤功能，每天约有350L血液经过脾脏，血液中的感染病原菌、颗粒抗原、衰老红细胞碎片及异物均被过滤清除，而且还具有储血库和潜在造血功能。研究表明，脾脏对恶性肿瘤有抗肿瘤免疫作用，可产生免疫球蛋白、补体、调理素和促吞噬激素，对癌肿早期确具抗癌作用2。同时，脾脏对人体的血液流变学有一定的影响，脾切除术后病人处于高凝状态，是术后血栓和栓塞发生的基础。保脾手术是指通过外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留，避免脾切除术后所带来的脾功能丧失。一般保留1/3脾脏，便足以保存脾脏功能，Grew4和Vanwyck5分别认为只要保留脾脏的1/4和1/3即可保留脾脏的抗感染能力。因此，在脾损伤手术中应根据脾脏损伤程度，选择合适的手术方式，尽可能多地保留脾脏及其功能。但脾脏虽拥有多种重要功能，却绝非生命必需器官。脾破裂时常表现为凶猛的大出血、休克，常伴发其他脏器损伤，需迅速果断地采取措施，因此始终需要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则，在条件允许的情况下尽量保留脾脏才是脾损伤治疗的现代观念6。作者认为，保脾原则：(1)先保命后保脾是基本原则；(2)年龄越小，越优先选择保脾术，(3)根据脾损伤程度、类型选择最佳方式；(4)联合应用几种术式更为安全实际。【参考文献】 1 金庆丰，金唐林，周岳明.脾切除术后并发凶险感染的探讨(附1258例分析).实用外科杂志，1992，12(10)：538.2 夏穗生.发展现代脾脏外科的关键问题.实用外科杂志，1992，12(10)：507.3 曹苇，陈易人.脾切除血液流变学的影响.实用外科杂志，1992，12(10)：533.4 Greco RS,Alvarez FE.Protection against pneumococcal bacteremia by partial splenectomy.Surg Gynecol Obstet,1981,152:67.5 Vanwyc K.Critical sp