原发性腹膜后肿瘤的临床治疗.doc

原发性腹膜后肿瘤的临床治疗【关键词】原发性腹膜后肿瘤临床治疗 腹膜后肿瘤有原发性与转移性两类。腹膜后间隙是腹部脏器淋巴回流的重要通道，故转移性肿瘤不少见。原发性腹膜后肿瘤系指原发于腹膜后间隙的非器官性肿瘤，约占全身所有肿瘤的0.07%0.20%，占全部恶性肿瘤的0.5%。发病率约为2.3/10万。男女发病大致相等。其好发年龄为4059岁，15%的患者年龄在10岁以下。原发性腹膜后肿瘤通常指发生于膈平面至骨盆人口处的非器官性肿瘤。从广义的角度看，肠系膜两层腹膜之间的潜在间隙与腹膜后及骶前间隙相互沟通，发生在这三个区域的肿瘤，其组织来源和临床表现都有许多相似之处，故一并叙述。 (一)手术洽疗 原发性腹膜后肿瘤的治疗以手术切除为首选，目前手术切除率在50%左右。术前充分完善的准备工作是肿瘤得以完整切除的基础。B超、CT应作为常规检查，有条件者同时行MRI及DSA检查。认真分辨肿瘤与周围脏器及血管的关系，对可能行联合切除器官或血管者应于术前做好相应的准备，如肠道准备、预先输尿管插管及重建血管材料的准备。由于再次手术出血量常较大，充足的血源准备也是必不可少的条件。 1.术中应注意如下问题 (1)腹膜后肿瘤体积常很大，位置深在，血供丰富，且常与邻近脏器及大血管紧密相连。必须选定合适的切口与手术入路，显露良好，直视下操作，才能保护脏器及大血管。 1)大多选用正中纵形大切口，必要时可向周围延长。可作胸腹联合切口，也可选用旁正中切口。 2)剖腰切口：适用于肾周边及可能合并肾切除的腹膜后肿瘤，常取第11肋切口。 3)经骶部切口：盆腔腹膜后肿瘤位于骶椎低位水平，肿瘤直径小于8cm，特别是良性肿瘤，选择经骶尾部入路较为方便。 (2)分离肿瘤时应掌握先易后难的原则，先分离远离重要脏器、大血管一侧，沿包膜间隙直视下分离，再分离肿瘤基底部和靠近重要脏器、大血管一侧。如果发现肿瘤与大血管粘连，可先将该血管的上下端阻断，切开血管鞘膜后再分离、切除肿瘤。一旦血管被撕破，可直视下有条不紊地进行修补，严防视野不清，盲目钳夹，造成进一步的大出血和不必要的脏器损伤。巨大囊性瘤可部分放出肿瘤内液体以缩小体积，便于暴露，减少术中损伤，亦可防止腹压骤降导致休克，术中搬动肿瘤时应轻柔缓慢。 (3)血管和术中出血的处理：原发性腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血，手术成功的关键是有效控制大出血。出血的原因多为肿瘤巨大，血供丰富，位置深在，手术操作空间狭小，腹膜后大血管受损。对紧邻大血管的肿瘤，应先游离其远近两端血管，控制血流。 一方面可减少肿瘤血流量，使肿瘤体积缩小，减少出血；另一方面，如术中损伤血管，控制血管可减少出血，以便进一步行血管修补或移植。对于周围血供极其丰富的肿瘤，强行在包膜外分离可引起严重的出血，此时可考虑行包膜内切除以减少出血。肿瘤浸润血管时，强行剥离易损伤血管发生大出血，但不剥离血管表面残留的肿瘤可致复发，因此，有必要切除受侵的部分血管壁或血管段，肿瘤浸润血管不应被认为是手术绝对禁忌证。髂血管切除在2.0cm以下时可行对端吻合，切除2.0cm以上时则要行血管移植。主动脉切除长度不应超过3对腰动脉，以免因缺血而致脊髓损伤，切除后要移植人工血管。腹膜后肿瘤累及下腔静脉多为推挤、压迫、包绕，少数浸润下腔静脉壁或在腔内形成瘤栓，多为慢性梗阻或狭窄，这时机体多已建立了不同程度的侧支循环，其中左肾静脉有巨大而丰富的侧支代偿能力，而右肾静脉则相对较差。因此，在肾.静脉以上(肝静脉以下)切除下腔静脉和右肾，结扎左肾静脉是安全可行的。 (4)联合脏器切除：腹膜后肿瘤易累及周围脏器，形成粘连甚至包绕或融合。勉强分离，不是肿瘤残存就是脏器受损，因此对于部分患者需行联合脏器切除。常行联合切除的脏器依次为结肠、肾脏、小肠、血管、输尿管、卵巢、子宫等。对主要脏器如肾脏、大血管原则上应尽量保存，不可因强求肿瘤的全切除而造成机体更大而不可逆的损伤。肾脏切除应首先确定对侧肾结构及功能正常。 (5)肿瘤部分切除：肿瘤巨大且浸润生长至周围脏器及大血管而不能完整切除者可行减积手术，能缓解腹腔压力及对脏器的压迫或为辅助治疗提供条件。但减积手术多在肿瘤包膜内进行，容易引起术中大出血及术后肿瘤复发，因此多主张慎用此术式。 2.复发后再切除原发性腹膜后肿瘤多为恶性，发病时多属中晚期，且肿瘤包绕或侵犯邻近脏器及腹膜后大血管，首次手术常难以完整根治性切除肿瘤而易造成复发，其切除后复发率达49%88%。但由于腹膜后肿瘤多数恶性程度相对较低，复发后仍以膨胀性生长为主，可有假包膜形成且很少发生远处转移，因此采取积极的治疗手段仍可使患者获得较长的生存期。但由于再次手术因局部解剖结构改变复杂，完全切除率较初次手术相对较低。 3.腹腔镜下腹膜后肿块切除腹腔镜腹膜后肿瘤切除术具有微创、安全等优点，适用于囊性或体积较小的良性腹膜后肿瘤。 (二)介入治疗及放射治疗 原发性腹膜后肿瘤除恶性淋巴瘤外对放化疗多不敏感，但对于不能切除或部分切除的患者，在术后辅以放疗和化疗有助于缓解症状，可能对延长生存期有好处。主张术前放疗者认为，肿瘤推移器官有利于设野，避免损伤正常器官和组织，肿瘤缩小也有利于手术进行及防止局部复发。术后放疗的不利之处为肿块切除后，小肠回位，加之粘连等因素，当放疗剂量达30Gy时，小肠损伤不可避免。术中放疗有少数病例报道称对控制局部复发有一定的作用。术后近距离放疗也难免邻近脏器和组织损伤，不宜推广。肉瘤对化疗的敏感性有很大的差异，疗效难以预测。目前主要应用阿霉素、异环磷酰胺和达卡巴嗪的联合化疗，有效率为10%20%。术前介入治疗能使肿瘤缩小，利于手术切除。对于不能切除的原发性腹膜后恶性肿瘤，介入治疗能减轻患者的痛苦，延长患者的生存期。 参考文献 1侯永乐,陈志武,程虎,傅钢.原发性腹膜后肿瘤24例诊治体会J;腹部外科;2005年02期. 2曹