国内312例Dieulafoy病临床分析.doc

国内312例Dieulafoy病临床分析 作者：郭俊雄 郑永平 杨壁辉 【关键词】 国内 摘 要：目的：为探讨Dieulafoy病的发病情况及临床特点。方法：无选择地收集国内近12年公开报道的301例及含本例确诊的11例，共312例Dieulafoy病加以综合分析。结果：全组312例中男：女=7：1，中位年龄50.3岁。诱因以饮酒、药物及刺激性食物多见，临床常见呕血、黑便、失血性休克、腹痛及腹胀。首次内镜检查确诊率为53%，部分经24次确诊其余病例均经手术证实，病变部位以胃部（269/312）多见，绝大部分位于食管与胃连接部以下6cm范围（218/269），死亡原因多为失血性休克及伴发疾病。结论：Dieulafoy病临床表现缺乏特异性，对于中年男性无明显先兆的突发消化道出血又无相关病史，应高度怀疑本病。并尽可能及早进行内镜检查及治疗。 关键词： Dieulafoy； 诱 因； 内镜检查 The Clinical Analysis of 312 Patients with Dieulafoy Lesion in China Abstract：Objective: To investigate the incidence of Dieulafoy lesion and its clinical features. Method: Total 312 cases of Dieulafoy lesion with 301 cases reported openly in recent 12 years national- wide and 11 cases finally diagnosed in our hospital have been enrolled unselectively in our study to be analyzed. Result: In 312 cases, the ratio of male to female is 7 to 1 as well as the median age is 50.3.The most common inducements can be found in alcohol intake, drugs and incentive foods. Haematemesis, melena, hemorrhagic shock, diarrhea and abdominal pain often manifests in clinic. The confirmed diagnosis by first endoscopes examination is 53%, the final diagnosis of partial cases was obtained after 2 to 4 times examination and the rest cases were confirmed by surgery.The lesion mostly located in gastric corpus (269/312), especially in the range of 6cm below gastroesophageal junction (218/269). Therapeutical measures include endoscopic hemostasia and surgery treatment . Total success rate of endoscopic hemostasia reaches 80% (91/127). Hemorrhagic shock and accompanied lesions are the most cause of death. Conclusion: Dieulafoy lesion is lack of clinical specificity, so in Middle- Age patients with sudden upper gastrointestinal hemorrhage of no obvious precursor and no related lesions, Dieulafoy lesion should be highly suspected , which must be underwent endoscopic examination and treatment as quickly as possible. Key words: Dieulafoy； Inducements； Endoscopic examination Dieulafoy 病是上消化道出血的少见病因之一。其病情凶猛，临床医师如对该病缺乏足够认识，诊断及处理不当，往往导致病情恶化甚至死亡。为加深对本病的认识及对诊断、治疗的全面了解，本文结合含本院确诊的11例并综合国内近5年公开报道的301例，共312例Dieulafoy病加以综合分析。 1 临床资料 11 一般资料：全组312例中男性273例，女性39例，男：女=7：1，发病年龄1189岁，中位年龄50.3岁。全组中有212例描述诱因（212/312），其中饮酒109例，药物41例，刺激性食物11例，应激8例，诱因不明43例。 1.2 临床表现：全组中呕血303例，黑便261例，出现失血性休克47例，腹痛127例，腹胀89例，多数患者在发病期间发生反复出血，失血量约5002500ml左右。全组中有308例接受了内镜检查，其中胃镜291例，结肠镜17例，首次内镜确诊率为53%（163/308）。部分患者经4次内镜检查确诊占29%（89/308），其余均经手术探查确诊。全组中病变部位于食管3例，胃269例，十二脂肠24例，空肠5例，回肠4例，结肠6例，直肠1例。位于胃部占86%（269/312）。其中位于食管与胃连接部以下6cm范围内218例，胃体29例，胃窦及胃角22例。 1.3 治疗：胃镜下止血治疗：位于胃部者有127例（127/269）接受急诊出血治疗：成功91例占71.7%（91/127）。其中首次出血治疗成功83例，2次治疗成功8例，主要采取注射治疗：多采用1：10000肾上腺素或无水酒精、硬化剂，部分采用金属钛夹结扎术，电凝或微波治疗等。外科手术：237例（237/312）进行手术治疗：其中进行胃部切除术136例，病灶局部切除术52例，血管缝扎术49例。 1.4 预后：全组有预后记录的93例，死亡12例，占（12/93），死亡原因为失血性休克（3例），伴发疾病（9例）等。 2 讨论 自1884年Garland 首次报道本病以来，直至1988年被公认命名为Dieulafoy 病，它是引起上消化道出血少见的原因之一，所占上消化道出血病因的0.3%6.8%1。近年来随着对本病认识的重视，病例报道逐渐增多，本文综合国内近5年公开报道的病例312例，发现以男性多见，男：女=7：1，好发于中年以上男性，考虑与饮酒有关。病变部位可发生于全消化道，但绝大多数位于胃部约占全组的69.9%（218/312），其中绝大数局限于食道与胃连接部以下6cm范围，约占全组的86%（269/312），此点与普通消化性溃疡有明显不同。正常情况下，胃供血动脉进入粘膜下后逐渐变细形成毛细血管网（直径0.10.2 mm），而Dieulafoy 病为血管先天性发育异常，胃周动脉分支在进入粘膜下后不是逐渐变细，而是一直保持粘膜下动脉管径不变，故也称为恒径动脉。由于Wanken纤维束将动脉与粘膜紧密相连形成特定的粘膜易损区。随着年龄增长，血管壁顺应性降低，以及饮酒、药物及应激等因素影响，导致粘膜损伤、糜烂而导致血管破裂出血。本病组织学检查破裂的血管具有完全的内膜、中层及外膜，病理学证据表现没有粘膜下动静脉畸形改变。Dieulafoy 病临床表现缺乏特异性，多数表现为突发性反复呕血或黑便，常伴有不同程度周围循环改变。其临床特点：中年男性多见，起病突发，常无明显先兆，出血量较大，常伴有严重的失血性休克；平素体健，并无消化性溃疡或肝病史。故对于以消化道大出血而无相关病史，在排除消化性溃疡、门静脉压力高并食管静脉破裂出血，急性胃粘膜病，肝癌破裂大出血等常见病因情况下，应高度怀疑本病。Dieulafoy病诊断比较困难，内镜是首选的诊断方法。但由于病灶较小或因胃腔内大量积血而影响观察，有时需多次重复内镜检查，本组29%（89/312）的患者经24次内镜检查方确诊，少数最后经手术探查方确诊。Dieulafoy病内镜下主要表现为2：局灶性粘膜缺损伴活动性动脉喷血或搏动性出血。局灶性粘膜缺损伴有或无活动性出血的显露血管；粘膜缺损伴有新鲜浓密的附着血凝块。所以为提高本病的诊所，应注意下面几点：在病人生命体征稳定后应即行急诊胃镜，力争在24h内进行越早越好。对于出血较多的患者应将胃内积血充分吸引并以冰生理盐水冲洗，冲洗后立即检查，同时检查中应注意改变患者体位，使检查范围扩大，视野清晰。由于发病病灶隐匿，位置特殊，内镜检查注意重点检查好发部位，如胃与食管连接以下6CM范围内。原因不明者争取短期内复查内镜，以提高检出率。本病治疗：一般认为保守治疗无效。近年来由于内镜下止血治疗的发展，使内镜下治疗成为一有效的出血方法3，4。本组资料显示内镜下治疗成功率可达71.9%，同时由于内镜止血治疗易于在急诊情况下进行，又可重复操作，对于首次治疗失败者，重复治疗疗效亦好。其方法包括局部注射1：10000肾上腺素，无水酒精、硬化剂、金属肽夹、皮圈结扎及电凝、微波等。对于内科及内镜治疗无效的病人，应不失时机地进行手术治疗，手术方式可以为血管缝扎术和局部楔形切除术，楔形切除术更为科学，效果更优，对胃的生理功能影响小5。但无论采用何种方式，术中一定要明确病变部位，必要时可结合术中内镜明确出血部位，以避免盲目手术。 参考文献： 1Norton ID, Petersen BT, Sorbi D, et al. management and long-term prognosis of Dieulafoy lesionGastrointest Endosc，1999，50：762- 767. 2 Dy NM, gostout CJ, Balm RK, Bleeding from the endoscopically: indentified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and coron Am Gastroenterol，1995，90: 108-111. 3Chung II K, Kim Ej, Lee MS et al, Bleeding Dieulafoys lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods Gastronitest Endosc， 2000，52：721-724. 4 Nikolaidis N,