大面积烧伤患者鲍曼不动杆菌感染的临床特点与防治.doc

大面积烧伤患者鲍曼不动杆菌感染的临床特点与防治【摘要】 目的 探索大面积烧伤患者鲍曼不动杆菌感染的分布和耐药性、临床特点及其防治对策。方法 收集56例大面积烧伤合并鲍曼不动杆菌感染的临床资料，了解其临床分布并做药物敏感试验，回顾性对比分析其对10种抗生素的耐药性。结果 本组大面积烧伤后鲍曼不动杆菌感染率达20.29%，主要因素有：烧伤严重程度，侵入性操作和治疗（气管切开、深静脉插管、体内留置尿管，长期应用广谱抗生素）等。结论 根据大面积烧伤后鲍曼不动杆菌感染的临床特点行抗耐药性治疗，在治疗上应重视诱发因素，早期诊断、早期防治，可提高临床治愈率。 【关键词】 烧伤；革兰阴性菌感染；鲍曼不动杆菌；微生物敏感性试验；抗药性，多种，细菌鲍曼不动杆菌是一种医院感染的重要条件致病菌，随着临床上对广谱抗生素的广泛应用，鲍曼不动杆菌对多种抗生素均有一定的耐药性，其耐药率逐年增加，可高达45%，其中80%为高水平耐药，临床治疗十分困难1，2。而大面积烧伤患者的病情危重，免疫力低下，长期应用广谱抗生素以及侵入性检查、治疗等因素，使医院感染特别是鲍曼不动杆菌感染明显高于中小面积及其他疾病的患者。为了研究大面积烧伤患者医院内鲍曼不动杆菌感染的发病特点，探索其防治对策，选择1998年1月2006年5月间收住院的276例大面积烧伤患者中受鲍曼不动杆菌感染者56例进行回顾性分析，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组276例大面积烧伤患者中共56例患者感染鲍曼不动杆菌，其中男31例，女25例。年龄2575岁。烧伤面积30%90%，平均50%。烧伤原因：火烧伤21例，热液烧伤16例，火药烧伤13例，化学烧伤6例。伤后到就诊入院时间：最短40min，最长10天。入院后进行烧伤创面细菌培养出鲍曼不动杆菌的时间：12天有11例，37天有21例，820天有24例。住院时间最短40天，最长65天，平均46.5天，所有病例均培养出鲍曼不动杆菌。1.2 标本来源 56株鲍曼不动杆菌来源于我科大面积烧伤患者的创面分泌物，以及部分病例合并有血液、尿液、咽拭子等部位采集的标本。1.3 细菌鉴定 标本用常规法接种于血平板及EMB平板，3537培养1826h，按常规方法分离，对革兰阴性双杆菌、氧化酶阴性、非发酵、无动力，可初步确定为不动杆菌，再进一步用美国MICROSCAN细菌自动分析仪鉴定，明确为鲍曼不动杆菌。1.4 药敏试验 采用K-B法（琼脂扩散法），按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的操作方法和标准3来判断标准药敏结果。用标准质控菌株为大肠埃希菌ATCC24922和铜绿假单胞菌ATCC2753作为药敏试验监测。2 结果2.1 鲍曼不动杆菌感染的发生率 同期收住院大面积烧伤患者276例，其发生鲍曼不动杆菌感染者56例，感染率为20.29%。2.2 鲍曼不动杆菌感染的诱发因素 56例大面积烧伤患者，除了病情重，免疫功能低下，住院时间长外，还经气管切开、机械通气、雾化吸入、深静脉插管及长时间留置尿管等侵入性操作治疗，其中气管切开20例（35.71%），机械通气25例（44.64%），深静脉插管56例（100%），长时间留置导尿管56例（100%）；所有病例使用广谱抗生素>2周。2.3 鲍曼不动杆菌感染部位和菌种的分布及药敏结果 本组大面积烧伤患者创面感染鲍曼不动杆菌56例（100%），其中合并肺部感染者16例，合并泌尿道感染9例，败血症7例。检出鲍曼不动杆菌56株，均来自烧伤创面分泌物检出56株，其中部分病例中的痰液或气管内分泌物检出13株，尿液检出9株，深静脉插管检出11株中，血液检出7株。鲍曼不动杆菌药敏试验结果，见表1。2.4 治疗结果 应用敏感的抗生素治愈45例，治愈率为80.36%，临床症状消失、鲍曼不动杆菌培养阴性49例，有效率为87.50%。而11例死亡，病死率为19.64%，其中7例死于鲍曼不动杆菌引起的败血症，4例死于多器官功能衰竭。3 讨论3.1 感染因素分析 鲍曼不动杆菌为机会条件致病菌，广泛存在于自然界及医院环境中，也是惟一能在人类皮肤表面生存的革兰阴性杆菌，常存在于人体的皮肤、呼吸道、泌尿生殖道，具有多重耐药性，是引起烧伤感染的主要因素。微生态失调是因长期大量抗生素的使用，联合应用两种或两种以上的抗生素，时间>2周，使机体敏感菌株消失，原位菌失控，失去抑制耐药菌株或外来菌株乘机大量繁殖，形成优势菌群。另外，大面积烧伤患者的烧伤面积>30%或合并有头面颈部的烧伤，因创伤较大、抵抗力低下、大部分患者经过气管切开、机械通气、雾化吸入、静脉插管、导尿等侵入性手术操作，均是细菌的易感因素。因此，体内留置特别是烧伤创面静脉插管或气管切开插管为鲍曼不动杆菌入侵机体提供有利条件，要求我们在临床上尽量避免创面插管及留置导尿管等，减少体内置管的时间，同时及早处理创面，促进烧伤创面的愈合，以降低鲍曼不动杆菌感染的机会。表1 56株鲍曼不动杆菌对10种抗生素的药敏结果（略）3.2 体内感染菌株来源分析 本研究培养出鲍曼不动杆菌均来源于烧伤面积>30%患者的创面分泌物，共检出56株，其中部分病例合并气管导管内分泌物检出13株，深静脉插管检出11株，导尿管检出9株，血液检出7株，上述检出菌株有很多与创面分泌物检出菌种、耐药性相一致，且比率高，说明体内鲍曼不动杆菌大部分来自于创面。3.3 感染鲍曼不动杆菌分布及药敏分析 大面积烧伤患者皮肤粘膜防御屏障被破坏，超高代谢而使营养不良，机体免疫力下降，加上长期联合应用广谱抗生素，造成正常菌群失调，易致鲍曼不动杆菌条件致病引起发病。从本组资料来看，鲍曼不动杆菌感染人群多见于病情危重患者、年老体弱且机体免疫力低下患者、使用各种侵入性操作和治疗患者以及长期联合应用广谱抗生素的患者；56例大面积烧伤创面均感染鲍曼不动杆菌，或合并不同部位如肺部、泌尿道、咽喉部以及血液等部位的感染。因此，在临床工作中，我们要重视鲍曼不动杆菌培养及药敏试验，以便早期准确诊断及有效治疗。 药敏结果表明所分离出来的鲍曼不动杆菌株对亚胺培南、阿米卡星的敏感率高，这可能与新菌株的发现以及抗生素的不合理应用有关，而亚胺培南对大多数革兰阴性菌均有较高的抗菌活性，是临床用于治疗革兰阴性杆菌引起重度感染的首选药4。从本组资料显示，表1中10种抗生素有8种对鲍曼不动杆菌的耐药率超过50%，其中哌拉西林、环丙沙星、头孢噻肟耐药率为64.29%、69.64%、67.86%，而诺氟沙星、庆大霉素、妥布霉素耐药率为73.21%、76.79%、78.57%，这些耐药率高于其他医院的报道1，5；是因为大面积烧伤患者首选高效广谱抗生素进行治疗，易使机体对抗生素敏感的菌群受到抑制或杀死，而体内一些耐药性较强的菌株增殖，且大面积烧伤患者免疫力差，极易引起多重耐药的条件致病菌感染，加上需要频繁的护理及侵入性操作，预防措施不全，造成患者之间的交叉感染。由于鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，目前已成为医院感染的重要致病菌之一，且呈逐年增加的趋势，对多种抗生素药物有较高的耐药性4；随着广谱抗生素联合广泛应用，鲍曼不动杆菌的耐药率必然增加；因此当用某种抗生素效果不佳时，应考虑耐药菌株产生及新菌株致病的可能，及时做分泌物细菌培养，调整其敏感的抗生素。3.4 对鲍曼不动杆菌感染的防治 鲍曼不动杆菌多为带有多种耐药基因，易造成高耐药率和多重耐药，给临床治疗带来一定的困难，导致较高的病死率6。对临床常用的各种抗生素耐药率均在不断增加，根据大面积烧伤患者病情危重、免疫力低下的特点，对鲍曼不动杆菌有一定的易感患者，要进行隔离防范，尽量避免鲍曼不动杆菌引起的感染；对已感染鲍曼不动杆菌的患者，应根据病情、实验室的检测结果，合理选用敏感的抗生素进行治疗，有计划地在不同时期使用不同的、没有交叉耐药的抗生素，尽量保证和有效防治烧伤感染的敏感抗生素可供选择7；同时注意交叉感染的发生，以免多重耐药菌株流行。因此，应防止抗生素的滥用，严格掌握使用抗生素的标准，以及加强与临床微生物实验室的协作，以了解细菌感染耐药特点及其药物情况，尽快转向针对性治疗。另外，各种侵入性操作是引起鲍曼不动杆菌感染的重要诱因之一，故临床上应执行无菌操作，避免不必要的侵入性操作，医务人员进行诊疗、护理患者后均要认真洗手，防止感染与交叉感染；在防治烧伤感染使用抗生素的同时，必须重视创面的正确处理，以利于烧伤创面早日愈合。总之，对鲍曼不动杆菌的耐药性特点进行监测，对了解本病区的细菌分布、耐药性、流行病学及临床抗感染的防治有很大的指导意义。【参考文献】 1 张翊，卢建平.鲍氏不动杆菌感染及耐药性变化的趋势J.中华医院感染学杂志，2004，14（3）：341-343.2 糜祖煌，黄支密，秦玲.鲍氏不动杆菌耐药性和氨基糖苷类修饰酶、-内酰胺酶基因研究J.中华医院感染学杂志，2004，14（9）：968-971.3 National Committee for Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Approved standard M100-S9 S.Pennsylvania：NCCLS，2001：72-75.4 Fadda G，Spanu T，Ardito F，et al.Antimicrobial resistance among non-fermentative Gram-negative bacilli isolated from the respiratory tracts of Italian inpatients：a 3-year surveillance study by the Italian Epidemiological Survey J.I