小儿肠套叠317例病因分析及早期诊断.doc

小儿肠套叠317例病因分析及早期诊断急性肠套叠是小儿最常见的疾病之一，也是容易误诊而延误治疗的小儿肠梗阻第一位的疾病。不少肠套叠都是先在儿内科住院、治疗，病情无缓解，继而出现肠套叠的典型症状，请外科会诊才转科治疗。如何早期诊断并及时治疗，不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状和体征，还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因，如此才能做到早期诊断、早期治疗。现将资料总结如下。 1临床资料 我院从19882005年共收治小儿急性肠套叠317例，男218例，女99例，男女之比为2.21。年龄最小的为3个月，最大的为2岁4个月。6个月以下的有241例，占76.0%；1岁以上36例，占11.4%。病程在24h以内105例，占33.1%；48h的94例，占29.7%。肠坏死穿孔5例，占1.6%。继发性肠套叠7例，均为肠道畸形，占2.2%。原发性肠套叠310例，其中灌肠复位213例，复位率为67.2%。手术复位104例，其中肠切除吻合术8例，占2.5%；阑尾切除术4例，占1.3%。具体情况见表13。 表1原发性肠套叠310例病因 其中肥胖患儿228例，占73.5%；人工喂养193例，占62.3%。 表2继发性肠套叠7例病因（均手术治疗） 表3317例治疗措施 2临床资料分析 2.1婴幼儿肠套叠发病与病毒感染有关原发性肠套叠310例中136例病因不明，即发病前无明显诱因。大部分患儿发病前都存有易发因素，如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结肿大、肠道感染等。这种肠道感染多系病毒引起的腹泻，因为手术中发现肠套叠部分及其邻近的肠管无明显的器质性改变（如肠管水肿、渗出等），仅1例发现肠壁有点片状脓苔，应考虑细菌性肠道感染。从手术复位的病例中我们选择10例有肠系膜淋巴结肿大的取淋巴进行病毒检测，其中8例检测出腺病毒。发病前有上呼吸道感染的肠套叠患儿在复位前取咽拭子12例检测出腺病毒阳性8例。有腹泻病史患儿留大便14例，检测出轮状病毒9例。以上均说明婴幼儿肠套叠发病与病毒感染相关。 2.2小儿肠套叠发病急，病程短，继发性肠套叠少见本组患儿发现肠道器质性病变：小肠憩室4例，回肠纤维索带压迫2例，回盲部黏液囊肿1例。其中回盲部黏液囊肿1例，生后于1.5、3.5、4.5个月共3次发生肠套叠。前2次均在外院进行灌肠复位。第3次在我院经结肠造影明确诊断后即行手术探查。术中见系回结型肠套叠，回盲部肠腔内黏液囊肿约2.5cm1.5cm1cm大小。术中首先将肠套叠手法复位，然后纵行切开盲肠，摘除囊肿，缝合肠壁，并行盲肠造瘘减压，术后痊愈。可见小儿肠套叠反复发作，应考虑肠道器质性病变，不满足于灌肠复位，及时手术探查，处理原发病变。尤其发生在年长儿的肠套叠，更应该放松手术适应证。 2.3肠套叠治疗的关键在于早期诊断如何从临床的角度早期正确诊断、早期优化治疗，浙江诸暨的祝氏提出了简化诊断方案1。即把肠套叠的主要临床症状、体征：阵发性哭吵、血便、呕吐、腹部肿块以及伴随症状，腹胀、脱水、尿醋酮的严重程度，量化指标，计分在915分之间可诊断为肠套叠，15分大多需要手术。儿科医生只要仔细检查，综合分析，不硬性规定某一症状（如血便、肿块）的出现，一般基本可以及时做出初步诊断。对于可疑病例，腹部B超是最好的辅助诊断。2001年以来，我院对101例肠套叠的患儿B超诊断符合率达89.1%（90/101）。X线检查是肠套叠患儿明确诊断的必须检查，并且水压灌肠复位是肠套叠治疗的最优方法。本组317例肠套叠患儿中有213例通过灌肠复位，占67.2%；手术复位104例，占32.2%。手术率比较大。因为部分患儿症状比较轻，灌肠复位后患儿家长不同意住院，在门诊进行治疗，这部分病例没有统计在内。如果把门诊灌肠复位的病例统计在内，估计总的灌肠复位率在80%以上。 3讨论 小儿急性原发性肠套叠的病因尚未完全明了。但近来不少学者纷纷发表文章，认为小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关2，3，从本组病例资料分析，大部分患儿发生肠套叠前都有先驱症状如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎、肠道病毒感染腹泻等。只有43.87%的病例不明原因。病毒感染引起肠套叠的机制可以从3个方面分析：一方面是肠系膜淋巴结肿大，压迫或牵拉肠腔，造成肠管蠕动不协调进而诱发肠套叠。另一方面是肠道病毒感染后，肠壁淋巴滤泡增生，肠壁相对增厚，肠环形肌舒张相对延迟，局部肠管相对处于痉挛状态，容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内造成肠套叠。第三方面是病毒感染后，血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性，引起肠蠕动不协调，诱发肠套叠。 有资料表明，病毒性腹泻发病后710天血清胃泌素值明显高于健康儿童。而肠套叠病例中血清胃泌素值也明显高于正常婴儿4。而胃泌素对小肠蠕动功能是增强的，对回盲部括约肌是抑制收缩使其舒张的。小肠蠕动剧烈，回盲部又松弛，小肠就很容易被推入结肠，形成回结型肠套叠。 从临床资料分析，发现肠套叠的患儿中72%是体质好、体型比较胖的婴幼儿。胃泌素的中远期效应是使消化、吸收能力增强，营养状况改善，因而胃泌素分泌高的婴幼儿比较肥胖结实。而高血清胃泌素值是诱发肠套叠的因素，所以可以认为婴儿肥胖是肠套叠的好发因素之一。 临床上还发现肠套叠患儿中有61%是由人工喂养。我们推断婴儿进食牛奶是肠套叠的好发因素之一。因为人乳含的乳糖多，而牛奶含的蛋白质成分高，高于母乳的34倍。从胃泌素分泌调节因素来看，食物中蛋白质所含苯丙氨酸和色氨酸是胃泌素特异性最强的刺激物4，所以牛乳比人乳更能增加胃泌素的释放，并且牛乳中所含酪蛋白比较多，在胃内容易结成较大的乳凝块5，不易消化吸收，可以造成婴儿腹泻。而婴儿的胃泌素分泌多和经常有腹泻都是造成肠蠕动亢进的因素，也是肠套叠的易发因素。 继发性肠套叠一般认为是肠息肉、肠肿瘤或美克尔憩室内翻形成肠腔内肿物时，病变肠段肠壁增厚，重量较大，肠环形肌收缩时不易舒张，病变近端肠管的蠕动波就将肿物连同其附着的肠壁作为肠套叠的起始点推向远端肠腔内，从而形成肠套叠，所以可以反复发生肠套叠。纤维索带压迫肠管也是因为被压迫肠管不能充分松弛，肠腔相对于正常肠管要细小，容易作为起始点形成肠套叠。 小儿肠套叠如果出现阵发性腹痛、哭闹、腹块、呕吐、果酱样血便4大症状体征，确定诊断不困难。但果酱样血便有时出现得比较晚，腹部肿块在患儿哭闹时不易扪及，有些小儿不表现为阵发性哭吵，只是有阵发性烦躁和面色苍白。在这种情况下临床医生就必须仔细检查，综合分析。在具备以上易发因素的患儿中，一旦出现12个典型症状，我们就要警惕肠套叠的发生，做进一步的辅助检查。 B型超声波检查是肠套叠最方便且无创伤而且非常有价值的辅助检查，目前国内普遍认同诊断符合率达到80%90%。B超的典型声像是高低回声相间的包块，纵向呈“套间形”、“腊肠型”，横向呈“同心圆”或“靶环征”6，如果B超显示包块大而回声强且内部血流减少，应考虑坏死性肠套叠，不能强求灌肠复位而及时手术复位。 X线检查和结肠造影一直是诊断肠套叠的金标准。因为除小肠套叠以外，所有肠套叠均可以通过结肠造影明确诊断，且可以通过灌肠使早期病例大部分复位。以往用空气灌肠复位。1993年以来我院均采用碘水灌肠复位。我们认为水压灌肠更优于气压灌肠。因为气体比液体更容易被压缩，一旦气体压力超过病变肠管壁可耐受的压力，就可以产生爆炸性穿孔，迅速造成高压气腹，出现病情危象。而碘水灌肠复位，影像清晰。可以清楚地观察肠套叠脱套的整个过程，可以了解肠管的扩张程度和弹性。在套头停滞不退时，我们可以维持压力，待痉挛肠管一个峰波过后，套头可能再次后退，不用持续加压，避免发生肠穿孔。在本组310例灌肠复位的病例中，无一例发生肠穿孔。并且在水压灌肠时，不会发生爆炸性肠穿孔。肠穿孔后，液体会比较有序地流入肠腔，只要我们立即发现，及时撤压，腹腔污染可以减少到比较小。 【参考文献】 1祝俊巨.肠套叠诊断的简化及其治疗的选择.浙江创伤外科，2003，10:339. 2王慧贞，李正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染.中华小儿外科杂志，1988，9:156. 3步星耀，金百祥，沈兆忠