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小儿腹痛360例病因分析 作者：储波 殷勇 周莎 徐亚珍【关键词】 小儿腹痛【摘要】 目的 探讨小儿反复腹痛的常见病因。方法 对360例腹痛患儿进行详细的病史询问、体格检查以及必要的辅助检查，包括血、尿、便常规、肝肾功能、血、尿淀粉酶、粪便虫卵浓缩试验、脑电图、心电图、血铅、血Hp-IgG、腹部B超、钡餐造影（GI）、腹部CT、电子内镜检查。结果 腹内病变所致腹痛占71.4%，腹外病变所致腹痛占22.5%，诊断明确93.9%，诊断不明6.1%。结论 引起小儿腹痛病因多种，以腹内疾病为主。其中胃及十二指肠炎症和溃疡是引起小儿剑突下、中上腹和脐周腹痛的主要原因。诊断需结合病史、全面体检、并选择合理的辅助检查。腹痛为小儿常见的一种症状。引起腹痛的病因多种多样，特别对于反复发作、持续时间较长的慢性腹痛，开始不一定能引起家长的足够重视，常因患儿反复提及才会带至医院就诊，常延误了治疗。加上小儿对腹痛的叙述不准确，因此需要医务人员耐心、细致的询问病史及全面细致的体格检查，并作一些必要的辅助检查，才能得出正确的结论。1 资料与方法 1.1 一般资料 360例腹痛小儿均为2002年7月2004年6月在我院消化专科门诊就诊的患儿，男207例，女153例，男女为1.351。患儿年龄215岁，平均（8.42）岁，年龄24岁53例，占14.7%;年龄46岁132例，占36.7%;年龄在615岁175例，占48.6%。 1.2 临床表现 （1）腹痛持续时间:1周5年，平均（12.22）个月;（2）腹痛性质:阵发性发作173例，占48.1%;（3）腹痛发作时间:餐前发作112例，占31.1%，餐后发作93例，占25.8%。无规律155例，占43.1%;（4）主要腹痛部位:剑突下46例，占12.8%，中上腹108例，占30.0%，脐周123例，占34.2%，脐下35例，占9.7%，其它部位48例，占13.3%;（5）伴随症状:嗳气52例，占14.4%，恶心、呕吐48例，占13.3%，便秘73例，占20.3%，生长发育迟缓、体重不增139例，占38.6%;（6）家族史:直系亲属患有胃、十二指肠炎症或消化性溃疡病113例，占31.4%，其中Hp（+）87例。 1.3 方法 所有病例均详细询问病史、既往史、家族史，所有病例均做血、尿、便常规、粪便虫卵浓缩试验、腹部B超检查;其中102例做了GI（占28.3%），阳性病例均做了Hp-lgG和/或 13 C尿素呼气试验;166例做了胃镜检查（占46.1%），所有进行胃镜检查的病例均做了胃窦粘膜病理活检。有38例同时或先后进行了GI和胃镜检查。102例测定血铅;78例做了血、尿淀粉酶测定;59例做了EEG检查;45例做了EKG检查;10例做了乙状结肠镜检查。 1.4 诊断标准 参照儿科学（第六版）上的慢性胃炎和消化性溃疡的诊断标准，纤维胃镜下慢性胃炎粘膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，有时可见粘膜表面的粘液斑或反流的胆汁;X线钡餐造影:胃窦部有浅表性炎症者，有时可呈现胃窦部激惹征，粘膜纹理增粗，迂曲，锯齿状，幽门前区呈半收缩状态，可见不规则痉挛收缩;十二指肠溃疡和胃溃疡纤维胃镜下诊断标准为直接看到溃疡;X线钡餐造影:直接征象为发现胃、十二指肠壁龛影，间接征象为溃疡对侧 切迹、十二指肠球部痉挛、畸形。 2 结果在360例中，对腹痛部位位于剑突下、中上腹和脐周的病例（共277例），其中230例分别或同时进行了GI和胃镜检查:102例做了GI，证实慢性胃炎和/或十二指肠球炎的67例，占65.7%;证实十二指肠溃疡的11例，占10.8%;未见异常24例，占23.5%。阳性病例均做了Hp-IgG和/或 13 C尿素呼气试验;166例做了胃镜检查，证实慢性胃炎和/或十二指肠球炎的106例，占63.9%;证实十二指肠溃疡的32例，占19.3%;胃溃疡3例;未见异常14例，占8.4%。所有进行胃镜检查的病例均做了胃窦粘膜病理活检和Hp细菌培养。有38例同时或先后进行了GI和胃镜检查。对未行GI检查的病例也做了Hp的血清学、尿素呼吸试验等无创性检查。360例检查结果见表1。 表1 360例腹痛患儿实验室检查及辅助检查结果(略)3 讨论腹痛是小儿较常见的一种症状，腹痛的表述有赖于患儿，但由于年龄分期差异悬殊，使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题，常表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同;幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重;学龄期儿童表述腹痛较为准确，随着年龄的增长，疼痛的局限化趋于明显 1 。以上资料中，由于年龄的因素，来就诊的以腹痛为主诉的儿童均为2岁以上。其中1/3为学龄前儿童。这些儿童表述的腹痛部位绝大多数位于中上腹或脐周（占64.2%），而学龄期儿童对腹痛部位的表述则更为精确。因此在诊断时应结合患儿的年龄特点进行细致而又有重点的病史询问，全面而又有所侧重的体格检查和实验室检查。 在本组资料中，腹内疾病占71.4%，据调查，腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4，以胃、十二指肠疾病最为常见，占1/52/5 2，3 ，这与本文中资料相符。随着小儿内镜的应用，小儿胃炎的诊断日趋增多。胃镜检查是小儿上消化道疾病安全、可靠的检查方法。许多研究表明胃镜检查优于钡餐造影（GI），尤其是对于上消化道炎症性病变，而同时进行的组织学检查对胃炎的诊断具有很重要的作用。对幽门螺杆菌相关性胃炎尤其如此 4 。在这些就诊的儿童中，由于一些家长和儿童自身对胃镜检查的恐惧心理和排斥心理，拒绝胃镜检查或以GI替代，往往造成漏诊和误诊，特别对于剑突下、中上腹和脐周腹痛的儿童，尤其伴有嗳气、恶心、呕吐及食欲不振者尤应重视内镜检查，应列为常规检查项目。 幽门螺杆菌（H.pylori）感染为小儿腹痛重要原因。Hp与胃、十二指肠炎症及溃疡密切相关。本组病例中腹痛部位位于剑突下、中上腹和脐周的病例（共277例），GI证实胃、十二指肠炎症者和未行GI检查的病例均做了Hp的血清学、尿素呼吸试验等无创性检查;对胃镜检查病例均做了组织学和Hp细菌培养。发现本组病例中Hp（+）145例，阳性率高达52.3%。此外，Hp感染有家庭聚集现象。而有证据表明，Hp与消化性溃疡的发生和复发及顽固不愈有关， 与胃癌的发生相关，尤其是小儿或年轻时感染过Hp者 4 。因此在儿童时期通过检查发现Hp感染并予以治疗是非常重要的，对于直系亲属患有胃、十二指肠炎症消化性溃疡病且Hp（+）的患儿提倡家庭分餐制，同时劝说患儿亲属进行积极治疗，以免造成小儿重复感染。在本组资料中，腹外疾病所致的腹痛中以铅中毒和腹型癫痫所占的比例较大。由于现代工业和交通的发展，由工业化和城市化所引起的儿童健康问题日益突出，成为儿科领域的新隐患。大气污染和居住小环境的铅污染是造成儿童铅中毒的主要原因 5 ，铅在大气中的分布随着高度降低而大幅度增加，儿童身高刚好在大气铅浓度最高的范围内，这也正是儿童血铅超标比例大的主要原因 6 ，由此引起多系统的临床表现。在消化系统则表现为纳呆、腹胀、恶心、呕吐、腹痛，并且症状的严重程度与血铅水平呈正相关。因此对腹痛小儿常规进行血铅测定有一定意义。 腹型癫痫主要表现为以脐周为主的反复发作性剧烈腹痛，同时伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经系统症状，脑电图和24小时动态脑电图检查可明确诊断，临床抗癫痫治疗有效，预后良好 7 。故对于排除腹内疾病或腹内疾病经长期治疗症状缓解不明显的腹痛小儿进行相关检查是有必要的。参考文献 1 王茂贵，王宝西.小儿腹痛的诊断思维程序.中国实用儿科杂志，2003，18（3）:140. 2 蒋优君，王培鑫，朱云清.107例小儿腹痛病因分析.浙江医科大学学报，1995，24（6）:272. 3 吴秀英，叶瑞云，欧弼悠.小儿腹痛病因及诊断分析.实用儿科临床杂志，1999，14（1）:17. 4 王继