尿毒症顽固性腹水的透析滤过回输治疗的操作及临床观察.doc

尿毒症顽固性腹水的透析滤过回输治疗的操作及临床观察 作者：王顺华, 乐发国, 吕海燕, 李新华, 刘雁凌, 杨红荣, 戢艳琼关键词 尿毒症；血液透析滤过；腹水回输；护理 尿毒症长期维持性血液透析患者常合并顽固性腹水。大量腹水的存在将导致蛋白的丢失，影响患者呼吸及循环功能。采取利尿和直接排放腹水的方法可以暂时缓解腹胀症状，但由于在排放腹水的同时大量蛋白丢失，容易导致营养不良，影响生活质量。我们采用自体腹水回输血液透析滤过的方法治疗尿毒症合并顽固性腹水12例，疗效显著。现将治疗方法及临床观察总结报道如下。1 临床资料1.1 一般资料12例患者：住院3例，门诊9例，男性9例，女性3例，年龄5268岁，平均59.3岁。原发病：慢性肾炎8例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，血透平均时间 185月。所有患者行腹水回输治疗前均采用反复排放腹水治疗达半年以上，且伴有不同程度的低蛋白血症。治疗前对腹水进行常规检查，以确定腹水为漏出液，白细胞计数正常，腹水培养呈阴性，以排除腹水感染。1.2 设备与材料瑞典金宝AK-100型双泵血液透析机及德国Fresenius F60聚砜膜高通量滤器。一次性无菌输血器、无菌静脉多头营养输液袋（3L袋，上海普陀新村生产），细菌过滤器，腹腔穿刺包、无菌手套、腹带等。1.3 操作方法患者平卧，常规消毒铺巾，用一次性输血器在左侧脐与髂前上棘连线中外1/3交界处进行穿刺放液1，腹水导入一次性静脉营养输液袋。收集腹水平均(3 500800) ml，以腹水代替置换液，选择透析滤过模式，超滤速度以800 ml/h经过血滤器，滤出腹水后保留浓缩的蛋白以连续闭式循环的方式静脉回输体内。一般连续透析滤过的时间为45 h，治疗过程中观察并记录患者生命体征变化情况。1.4 观察指标治疗前后分别测定血浆白蛋白、总蛋白含量、血清肌酐、尿素氮水平。记录患者体重、腹围等生命体征变化及腹水B超探测值。1.5 疗效判断痊愈： B超检查 腹水完全消失达6个月以上；有效：腹水明显减少，血浆白蛋白显著提高，或排放腹水治疗的间隔时间明显延长（通常由原来15 d左右，延长至4060 d）；无效：腹水量及血浆白蛋白无明显变化。1.6 统计学方法显著性检验采用t检验，所有观察值用(xs)表示。2 注意事项2.1 治疗前准备2.1.1 护理准备：落实护理措施，详细了解患者病史，配合医生完善相关检查项目，根据医嘱备齐所需物品及抢救药品。2.1.2 心理护理： 尊重患者的知情权，告诉患者治疗方法、目的、安全性及治疗效果。帮助消除患者的恐惧心理，积极配合治疗。2.2 护理及观察2.2.1 无菌操作：在操作过程中必须严格执行无菌操作，避免操作中腹水被污染而引起感染。注意引流腹水的性质、颜色以及其他异常情况。腹水代替置换液要求定容，均匀超滤回输。根据医嘱设定治疗参数，定时观察生命体征变化，避免腹水超滤过多而导致患者恶心、呕吐、抽搐、低血压等并发症。注意观察患者有无寒战、发热等过敏反应，若出现过敏反应，应立即停止腹水回输治疗，及时对症处理。2.2.2 防止滤器凝血：治疗中最大限度的维持体外循环时间，防止滤器凝血，保证治疗顺利进行尤为重要。防止措施包括动态监测静脉压、滤器滤过分数、体外循环回路温度。若上述参数异常，通常提示滤器即将凝血，应及时调整抗凝剂用量。对有出血倾向者，采用生理盐水200300 ml冲洗滤器，每30 min冲洗一次。2.3 治疗后处理2.3.1 防止出血：放完腹水后、腹部穿刺点用无菌敷料包扎并缠紧腹带，防止穿刺点出血。嘱咐患者平卧休息24 h，随时观察伤口敷料有无渗血、渗液，若发现渗血、渗液，立即更换敷料，加压包扎。2.3.2 饮食指导：患者治疗后腰围缩小，腹内压降低，毒素被清除，通常食欲改善，应给予高热量优质蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免因摄入过多的钠和水份，而致水肿及腹水加重。3 结果3.1 一般情况12例患者行自体腹水滤过净化回输139例次，人均次数11.58，每次腹水回输量为(3 500800) ml。患者在治疗过程中无发热、出血等并发症，在1.02 kg/h的超滤率时无低血压反应，自我感觉良好。 3.2 临床转归12例患者 痊愈: 3例；有效：9例；无效：0例。 经过腹水透析滤过净化回输后患者腹围明显缩小，体重减轻4.58.5 kg，平均(8.11.3) kg；血浆白蛋白及总蛋白明显增加（P<0.01），血清肌酐、尿素氮水平明显下降（P<0.01），血清电解质水平无显著变化（P>0.05），患者精神、食欲较前明显好转，生活质量明显提高，治疗前后生化指标检测结果见表1。表1 12例患者治疗前后生化指标检测结果比较表（略）注：与治疗前比较，P<0.014 讨论自体腹水透析滤过回输治疗顽固性腹水的特点是以腹水代替置换液，在透析滤过的模式下施行腹水回输与血液透析同步进行。腹水回输的同时将等量的水分和腹水中的小分子毒素从血液中排出，保留了人体所需的白蛋白，使胶体渗透压增加，肾血流量和组织灌注量得以改善，肾小球滤过率回升，肌酐清除率增加，肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，使机体排水、排钠能力增强，腹水进一步减少24，从而达到了提高透析质量、缓解临床症状的效果 。随着水的大量滤出，腹水中的电解质等量滤出，避免了使用大量利尿剂所致的电解质紊乱等副反应。同时水排出量增加，腹腔压力降低，改善了肾静脉的瘀血状态。本组结果显示，患者经腹水浓缩回输系统治疗后，血浆白蛋白及总蛋白增加(P<001)，治疗前后腹水电解质无明显变化。说明本法治疗效果显著，患者不仅可在短期内缓解因大量腹水所致的呼吸困难、腹胀难忍，而且可使血浆白蛋白上升，而不引起电解质紊乱，保持内环境相对稳定。腹水浓缩回输可以缩小腹围，减轻体重，缓解病人痛苦，治疗后食欲明显增强，睡眠改善，营养状况好转，提高了生活质量，有利于病情缓解，患者在增强治疗信心的同时也减轻了经济负担。正确有效的使用抗凝剂是防止滤器凝血、确保每次治疗顺利的关键。在治疗过程中严格无菌操作，减少污染环节，加强术前、术中和术后的观察护理，是减少操作并发症，提高回输效果的必要保证。 参 考 文 献1 于明水, 顾淑霞, 孙翔飞. 应用一次性输血器进行腹腔穿刺放液的临床体会J.宁夏医学杂志, 2004, 26(1):31. 2 Davenport A.Ultrafiltration in diuretic-resistant volume overload in nephrotic syndrome and patients with ascites due to chronic liver diseaseJ.Cardiology,2001;96(3-4):190-195. 3 Albalate M,Lopez Garcia MD,Vazquez A,et al.Concentrated ascitic fluid reinfusion in cirrhotic patients: a simplified methodJ. Am J Kidney Dis,1997