开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效的影响及护理思考.docVIP

开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效的影响及护理思考 【摘要】目的研究开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效的影响及护理对策，以期降低其死亡率，提高幸存者生活质量。方法对2005年2009年收治的60例重型颅脑损伤开颅手术病人进行回顾性分析，其中术后并发肺部感染及无肺部感染各30例，以GCS比较两组近期疗效评价生命预后；以ADL评价功能预后，思考护理对策。结果肺部感染组近期疗效（GCS）及日常生活能力（ADL）明显差于无肺部感染组（P0.01）死亡率明显高于无肺部感染组（P0.05）。结论开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效，有非常明显的副影响，而优质规范的护理是防治肺部感染不可缺少的重要环节。 【关键词】护理重型颅脑损伤肺部感染GCSADL 1资料与方法 1.1病例选择标准2005年2009年收治的急性重型颅脑损伤（GCS8分）年龄1664岁受伤至手术时间在24小时内完成了完整规范的病历病有出院后随访（23月）记录可查严重复合伤病例不在此列。 1.2临床资料选择符合上述标准共60例。30例开颅术后并发肺部感染，根据症状、体征、肺部X线检查等确诊，其中男21例，女9例，平均年龄32.21.57岁；无肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年龄33.41.61岁。两组平均年龄经T检验无显著差异（t0.138P0.05）。两组病人均按颅脑损伤临床救治指南1规定的手术指征、术式进行了开颅手术，两组间有明显的可比性。 1.3疗效评定以格拉斯哥评分（GCS）1、3，对照两组近期疗效，评价生命预后。随访23月以日常生活能力（ADL）2、3评价功能预后。 2结果 2.1近期疗效术后第1天两组GCS无显著性差异（P0.05）术后第7天肺部感染组GCS平均70.35，无肺部感染组平均90.35，（T=13.2P0.01）。术后第14天，肺部感染组GCS平均80.36，无肺部感染组GCS平均110.35（T=19.7P0.01）。 2.2死亡率手术两周后肺部感染组死亡8例（26.67%），无肺部感染组死亡2例（6.67%）（x2=3.94P0.05）。 2.3随访23月 良好率（ADL1ADL3）：肺部感染组40.91%（9/22），无肺部感染组96.42%（27/28）（x2=16.1P0.01）。 不良率（ADL4ADL5）：肺部感染组59.09%（13/22），无肺部感染组3.58%（1/28）（x2=16.1P0.01）。 依据回顾性病历分析，可见重型颅脑损伤开颅术后并发肺部感染，对患者的生命预后和功能预后有非常明显的副影响。 3讨论 3.1肺部感染影响疗效的机理及护理的重要性。肺部感染可影响气体交换、血氧饱和度下降，使脑供氧不足；肺部感染体温升高，使代谢增加，耗氧量增加，更加重脑缺血和脑水肿。体温升高可导致脑屏障通透性的改变，引起酸中毒和神经组织刺激性氨基酸释放量增加，自由基缓激肽增多，白细胞大量浸润，全身及局部免疫力下降，从而加速了脑组织坏死3、4，直接影响病人神经功能恢复和幸存者生活质量。对于肺部感染的预防和治疗，优质、规范护理从来就是不可缺少的重要环节，因此，临床护士务应满怀高度的责任感，发挥积极作用，以促进病人康复。 3.2危险因素及预防措施。并发肺部感染的危险因素有：意识障碍各种反射减弱，甚至消失。受伤早期呕吐频繁，呕吐物、血液、血凝块误入气管。全身与局部免疫功能障碍。进食困难，营养不良。嗜烟或既往患慢性气管炎者。基本预防措施如下：改善病室环境，经常通风，室内温度保持22左右，相对湿度60%，并进行紫外线空气消毒1/d。昏迷病人采取侧卧或侧俯卧位以利咽喉、口腔分泌物引流。加强口腔护理。每23h翻身、拍背1次有利于痰液排出。加强营养，予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，对于昏迷病人和进食困难者早期给予鼻饲。必要时给予静脉注射高价营养以提高机体抵抗力。对神志清醒者指导病人进行有效咳嗽。 3.3肺部感染的治疗及护理要点：密切观察病情变化，术后第1天应进行血常规、血生化，包括血气分析等各项检查，对发热病人行咽拭子，或痰培养及药敏试验，根据检验结果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。对肺部感染病人进行小剂量短时间雾化吸入（长时间雾化可致病人血氧下降而加重脑缺氧3、5），已达到稀释痰液，减少局部炎性渗出的作用。对严重肺部感染、昏迷病人获痰液粘稠难以吸出者，应早期予以气管切开，气管切开术后应严密观察呼吸变化，注意伤口有无出血、皮下气肿、气管导管及呼吸道内有无梗阻等。每日更换消毒内套管34次。更换伤口敷料，防治切口感染。套管口覆盖双层生理盐水浸润的纱布，以保持吸入的空气有一定湿度，并防止灰尘或异物吸入，加重肺部感染。保持气管套管通畅，视呼吸情况随时吸痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15秒，并且尽量避免刺激气管粘膜而引起剧烈咳嗽3、6。吸痰动作应轻柔，吸痰管插入气管深度适宜，边吸边转动，严防损伤气管粘膜，若痰液粘稠可先行雾化再行抽吸。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音明显，可将病人翻向对侧，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物3、6。对于昏迷病人要随时保持头颅与躯干在同一轴线上，以免气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂，甚至形成气管食管瘘3、6。对于采用气囊气管套管，呼吸机辅助呼吸病人，亦应每日定期放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血性坏死及气管食管瘘。总之，气管切开术在治疗重型颅脑损伤病人脑缺氧、脑水肿，以及肺部感染中是极为重要的措施。但是，若护理不周则弊多利少，会造成诸多严重并发症而危机病人生命，应引起医护人员高度重视。 参考文献 1江基尧,朱诚主编.颅脑损伤临床救治指南M.第1版.上海：第二军医大学出版社,2002. 2王忠诚主编.神经外科学M.第1版.武汉：湖北科技出版社，1998：689. 3江基尧.朱诚主编.现代颅脑损伤学M.第1版.上海：第二军医大学出版社，1999，260，406-414. 4DietrchWD，BustoR，HaueyM.Theimportanceofblood-brainbarrierfollow