急性肠系膜血管缺血性疾病的诊治分析.doc

急性肠系膜血管缺血性疾病的诊治分析【关键词】 血管急性肠系膜血管缺血性疾病的发病率较低，临床表现缺乏特异性, 早期易误诊，病死率极高，可达60%80%。本院自2000年6月至2006年6月诊治急性肠系膜血管缺血性疾病7例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组7例中男5例，女2例；年龄2381岁，平均57岁；发病时间3h5d。既往病史：冠心病1例，风湿性心脏病2例，脑血管意外1例。临床表现：均以急腹症入院，7例均有胃肠道症状，腹痛7例、恶心呕吐5例，其中2例呕吐咖啡样物，腹胀3例。腹部检查：有腹膜刺激征者4例，肠鸣音减弱或消失5例。3例有明显的高热，低血压，白细胞计数升高等表现。辅助检查：诊断性腹腔穿刺抽到血性腹水2例。7例均行腹部平片检查，5例无异常，2 例小肠有气液平面。腹部CT检查1例见肠积气，肠系膜增厚，提示本病可能。1例行选择性肠系膜动脉造影诊断为肠系膜上动脉栓塞。1.3 诊断及治疗结果 本组7例均行手术治疗，均经手术及病理证实,其中肠系膜上动脉性病变6例，肠系膜上静脉血栓形成1例。手术方式：7例均行肠切除，术后常规行抗凝（低分子肝素）和祛聚（低分子右旋糖苷和丹参）治疗，痊愈5例。2 讨论 急性肠系膜血管缺血性疾病是由多种原因引起肠系膜血管血流减少，导致肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合症，临床上表现为绞窄性肠梗阻，常见下列原因：(1)肠系膜上动脉栓塞，栓子80%90%来自心脏，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病，心房纤颤，心内膜炎，动脉壁的粥样斑块；（）肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生；（）肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染，肝硬变门静脉高压致血液瘀滞，真性红细胞增多症，高凝状态和血管损伤等。以肠系膜上动脉栓塞最为常见，本组病例中有6例（86%）为肠系膜上动脉性病变。2.1 早期诊断 急性肠系膜缺血性疾病病情凶险，误诊率有报道达85.1%，病死率高。因此，早期诊断对提高本病的治愈率极其重要。本组2例伴腹膜炎及休克，术中发现肠管广泛坏死，术后2例均死亡。早期诊断有赖于临床医师对本病的认识和警惕性，作者认为凡是有血管硬化、心脏病等潜在病因的高龄病人，出现持续剧烈腹痛而与体症不符时，应想到本病的可能，即及时相应检查，力争早期诊断。2.2 临床表现 早期可表现为腹痛、腹胀、食欲不振。体格检查：腹部早期多平软，中上腹有轻度压痛，肠鸣音稍活跃或正常，早期全身改变也不明显。随病情进展，腹痛渐加重，并与体征不相符，不能为一般止痛剂缓解，是本病的重要特点。当引起急性完全性血管阻塞时，可出现剧烈腹痛、便血和呕吐咖啡样物、弥漫性腹膜炎，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水时大多已有肠坏死，多数病人因肠坏死行剖腹探查时才得以确诊。2.3 辅助检查 血常规检查白细胞明显增高，当发生肠坏死时可出现酸中毒。酶学检查如LDH、AKP、CPK及磷酸盐水平也可升高，D-二聚体升高对诊断有帮助。腹部平片在早期可显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于腹腔和肠腔内大量积液，平片显示腹部密度普遍增高。腹腔穿刺对诊断帮助不大，12h后腹腔穿刺多能抽出血性液。研究表明，CT是诊断本病较敏感的检查方法，它除了可以发现肠系膜血管阻塞和或肠道缺血性表现，而且可以帮助鉴别非血管因素引起的急腹症，本组仅1例行CT检查见肠系膜水肿、增厚。选择性肠系膜上动脉或腹主动脉造影是早期诊断肠系膜血管缺血性疾病最有价值的方法，但病人出现中毒性休克等危重表现时不宜行造影检查。2.4 治疗 手术治疗仍是治疗急性肠系膜血管缺血性疾病最重要、最有效的方法。小范围肠坏死可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应考虑缩小肠切除的长度，以防止术后发生短肠综合征。近年来血栓摘除及血管重建术已有不少报道，但先决条件仍是早期诊断。术后联合应用抗凝、疏通微循环、及加强抗感染等综合治疗措施对于提高本病的治愈率有着重要作用。本组7例术后均采用低分子肝素6000U皮下注射，2次/d，1周后改为1次/d，2周后改口服华法令或阿司匹林；低分子右旋糖苷500ml/d，丹参20ml/d，静脉滴注，疗程为1周。 总之，外科医生应高度重视急性肠系膜血管缺血性疾病，掌握其临床特征，并应用CT及选择性血管造影等技术是提高早期诊断率的有效方法，早期及时治疗是降低病死率的关键。【参考文献】 1 张强.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2003，23（4）：201.2 吴在德主编.外科学.第5版. 北京：人民卫生出版社，2000.525.3 王吉甫主编.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000.547.4 杨宏宇，章希