慢性胰腺炎的临床治疗.doc

慢性胰腺炎的临床治疗【关键词】慢性胰腺炎临床治疗 慢性胰腺炎是以胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害，胰腺广泛性纤维化，局灶性坏死及胰腺导管内结石形成或弥漫性钙化，腺泡和胰岛细胞的萎缩或消失为特征。发病率约为0.045，5059岁男性和6069岁女性多见。 慢性胰腺炎是不同病因长期存在的结果，去除病因常可制止慢性胰腺炎病理改变的发展，阻止中、晚期病例的恶化和复发。因此病因治疗更为重要，以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的治疗方案，兼顾局部与全身治疗。胰腺较其他器官对营养变化的反应更明显。对于CP患者给予补充胰酶、专病膳食配方和脂溶性维生素是关键。CP营养治疗已不仅是纠正患者的营养状态，更多的是为改善患者的临床症状而实施。 1.饮食调理合适的膳食可以缓解腹痛和脂肪泻，而并发有糖尿病的患者更需要饮食调控。慢性胰腺炎患者的饮食一般以适量的优质蛋白、丰富的维生素、低脂无刺激性半流质或软食为主。每日脂肪供给量不宜超过2030g，避免粗糙、产气及刺激性食物。脂肪是刺激胰液分泌、加重腹痛的强烈物质，因此，食物中减少脂肪含量可部分减轻疼痛，这或许是因为减少了CCK释放。除了减少对胰腺刺激外，低脂肪饮食也可减轻脂肪泻程度，但同时需要增加非脂肪热源，以避免热能不足。对于重度脂肪泻患者，应限制患者脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的2050以下，蛋白质宜在24左右，糖类不应超过40。严重脂肪泻患者可给予中链三酰甘油(MCT)供机体利用，国外已制成含MCT的制剂。CP患者证实有蛋白质(氮溢)和碳水化合物吸收不良。虽临床表现不明显，氮溢可致低蛋白血症，而碳水化合物吸收不良使总的能量消耗上升，需要提高膳食中蛋白质和碳水化合物的摄入。CP患者推荐给予高蛋白2g/(kgd)、高碳水化合物6g/(kgd)和低脂肪(限于热量的2025或根据症状确定饮食)。禁止吸烟、饮酒。 2.吸收不良的胰酶替代治疗胰脂肪酶与其他关键的胰酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶相比，其在肠腔内的消化脂肪作用很难由非胰腺机制代偿。胰脂肪酶的合成、分泌不足易造成脂肪泻，同时影响维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。因此，适当补充脂肪酶是治疗胰腺外分泌功能不全的基础。老的胰酶制剂缺点是活性脂肪酶含量太少。对CP的治疗应选择活性脂肪酶含量高而不含胆盐的肠溶制剂。高浓度胆盐可能加重腹泻，肠溶制剂使药物不易被胃酸破坏失活。 理想的胰酶制剂是肠衣包裹的微体，它们和胃内食物混合后进人十二指肠，在pH值为6时释放活性酶帮助食物的消化、吸收。目前国内应用的胰酶制剂主要有得每通(Creon)等；得每通是肠溶胰酶超微微粒胶囊，每粒脂肪酶含量高达10000U.其微粒释放后与食糜充分均匀混合，在十二指肠内发挥消化作用。此外，复合消化酶制剂(达吉)也含有胰酶成分，但胰酶总量稍低。最佳胰酶给药方式为进餐开始时给予1/4药量，餐中给予1/2药量，进餐结束前再给予剩余的l4药量。临床表现较轻者以常规剂量胰酶制剂治疗后，腹泻、腹痛等症状可得到控制，体重趋于稳定，症状较重者宜用较大剂量胰酶制剂治疗。胰酶保持活性的最佳pH值应大于6.0。当pH值<4.0时，脂肪酶失活，而当pH值<3.5时，胰蛋白酶也会失活。故可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂使十二指肠pH值提高，即可增强胰酶活性，理论上又能减少刺激引起的胰腺分泌。但在应用肠溶的胰酶胶囊时不应同时使用制酸药物，因为胃内pH值升高可使对pH值敏感的肠溶胶囊在胃内即时释放胰酶而不能发挥最佳消化作用。 3.减缓疼痛疼痛期间，病人为了避免因饮食而诱发疼痛，自觉或不自觉地或多或少减少了经口摄食量，渐渐地，即使无消化吸收不良，也可造成营养素缺乏。经典的镇痛药三阶梯疗法是从对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药开始到曲马多或吗啡，可能最终需要侵入性手段如鞘内注射镇痛药。阿片制剂不应按需给药，应该强调通过规律给予长效或缓释型阿片制剂维持稳定的血药浓度。定期给药可以减少阿片制剂的毒性和可能的药物依赖。为了避免长期应用止痛药物，尚可考虑试用下例药物：1.奥曲肽：欧洲3项共100例病人的研究以皮下注射奥曲肽缓解疼痛，只在剂量高达200gq8h才见效且无统计学显著性。此药致注射部位疼痛，价格又昂贵，目前尚不宜推荐广泛应用；2.抗氧化药物：长期服用抗氧化活性药物如：有机硒、类胡萝卜素、维生素C、维生素E和甲硫氨基酸等，能改善慢性胰腺炎疼痛症状。一项双盲安慰剂交叉试验报道，给20例病人服用达30周，安慰剂组中620病人用时有胰腺炎发作，而用活性药组期间无1例发作。 3.其他：如胆囊收缩素受体拮抗剂，胰泌素，口服蛋白酶抑制剂，白三烯拮抗剂。 4.补充维生素外分泌功能不全的慢性胰腺炎患者易发生脂溶性维生素(A，D，E，K)的缺乏，脂溶性维生素缺乏的机理可能是由于顽固性脂肪痢导致肠道吸收障碍而引起。认为慢性胰腺炎患者即使补充胰酶亦难以完全消除脂肪痢，因此脂溶性维生素的缺乏是比较常见的，临床上应注意监测，及时补充。慢性胰腺炎所继发的脂溶性维生素缺乏通过补充一般都能纠正。胰蛋白酶的水解能帮助食物中维生素B12的释放和肠道的吸收；因此，对外分泌功能不全的慢性胰腺炎患者亦应重视维生素B12的补充。 5.补充微量元素慢性胰腺炎由于存在吸收不良而逐渐出现低钙血症，低镁血症以及其他二价阳离子Mn2+，Zn2+，Cu2+。等吸收不良，补充治疗主要依靠临床经验。但是在慢性胰腺炎，正常的血清水平未必表示体内钙、镁代谢正平衡。在这些病人，口服大剂量钙和镁以及控制脂肪痢则可能恢复正平衡。 参