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影响弥漫性轴索损伤预后相关因素临床分析【摘要】 目的 探讨影响弥漫性轴索损伤(DAI)预后的相关因素。方法 回顾性分析90例DAI患者的临床和CT资料。结果 (1)90例DAI患者恢复良好42例(46.7%)，中残14例(15.6%)，重残5例(5.6%)，持续植物状态11例(12.2%)，死亡18例(20.0%)。(2)DAI的预后相关因素：入院时GCS评分越低则昏迷时间越长，预后越差，CT微出血灶累及中线区者及伴有弥漫性脑肿胀者预后较差。结论 DAI患者入院时GCS评分、DAI病灶的部位及是否伴弥漫性脑肿胀是影响其预后的危险因素。 【关键词】 弥漫性轴索损伤；颅脑损伤；预后弥漫性轴索损伤(Diffuse Axonal Injury，DAl)是一种严重的原发性闭合性颅脑损伤，是以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的颅脑损伤类型。DAI是目前最重要的脑外伤类型之一，是引起病人死亡、非血肿性迁延昏迷、严重致残及持续植物状态1的主要原因。随着近年来对DAI研究的日益深入和影像学技术的发展，对DAI的诊断、治疗和预后分析也有了新的认识。本文回顾性分析了我院2002年1月至2007年12月收住的90例有完整的临床及CT资料的DAI病例，并参考相关文献，探讨影响DAI的预后相关因素。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组90例，男75例，女15例，年龄474岁，平均年龄39.5岁。致伤原因：车祸伤81例(90%)，高处坠落伤3例(3.3%)，钝物打击伤6例(6.6%)。 1.2 入选标准 (1)伤后有立即发生的意识障碍，持续时间大于6h，可伴有瞳孔改变及脑干征；(2)CT表现为大脑半球以及胼胝体、脑干或小脑等部位白质内小的多发非占位性出血灶，直径1cm，可伴有弥漫性脑肿胀或初次CT表现正常。 1.3 临床表现 (1)DAI患者入院当时GCS评分 GCS评分1115分24例(26.7%)，GCS评分610分29例(32.2%)，GCS评分35分37例(41.1%)。(2)瞳孔改变 26例有瞳孔改变(28.9%)，包括单侧或双侧瞳孔散大或缩小，光反射迟钝或消失，而其余64例未出现瞳孔改变(71.1%)。(3)病理反射 双侧锥体束征阳性33例(36.6%)，单侧锥体束征阳性15例(16.6%)，锥体束征阴性42例(46.6%)。 1.4 CT表现 本组患者均于伤后48h内行颅脑CT扫描，CT 征象示大脑白质内散在点、片状出血，未形成血肿，占位效应不明显，伴或不伴有弥漫性脑肿胀。其中DAI微出血灶累及中线区47例(52.2%)，未累及中线区27例(30.0%)，CT阴性16例(17.8%)。伴有弥漫性脑肿胀41例(57.7%)，不伴有弥漫性脑肿胀49例(42.2%)。 1.5 治疗情况 本组所有患者均采用标准化治疗，其原则为维持生命体征平稳和水电解质平衡，降低颅内压，补充营养和防治并发症发生。其中手术行去骨瓣减压6例(7.3%)，余患者(92.7%)均行非手术标准化治疗。患者死亡18例，8例死于脑干功能衰竭，2例死于多器官系统功能衰竭，8例为伤情过重家属放弃治疗。 1.6 预后 依DAI患者GCS预后分级标准2，分为良好(成人能工作，学习)、中残(生活能自理)、重残(生活需他人照顾)、持续植物状态及死亡五型。 1.7 统计学方法 结果均采用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料结果用(s)表示，采用方差分析；计数资料采用卡方检验。以=0.05为检验标准。 2 结果 2.1 本组患者恢复良好42例(46.7%)，中残14例(15.6%)，重残5例(5.6%)，持续植物状态11例(12.2%)，死亡18例(20.0%)。 2.2 患者入院时GCS评分与预后的关系 见表1。 入院当时GCS评分越低则出院时伤残程度越重(2=69.114，P0.05)。表1 GCS评分与伤残等级 2.3 患者入院时GCS评分与昏迷时间的关系 见表2。 本组患者(除植物状态及死亡患者)昏迷时间161d不等。入院当时GCS评分越低则昏迷时间越长(F=807.075，P0.05)。表2 GCS评分与昏迷时间 2.4 患者CT病灶分布与预后的关系 见表3。 CT显示DAI病灶累及中线区者伤情重于未累及中线区者(包含CT阴性者)，2=43.406，P0.05。 表3 病灶分布与预后的关系 2.5 CT显示是否伴有弥漫性脑肿胀与预后的关系 见表4。 CT显示DAI伴弥漫性脑肿胀者伤情重于不伴弥漫性脑肿胀者(2=37.556，P0.05)。表4 是否伴有脑肿胀与预后的关系 3 讨论 DAl是一种严重的原发性闭合性颅脑损伤，是以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的颅脑损伤类型，据报道3，几乎所有持续植物状态的患者或颅脑损伤中1/3脑死亡病例都因DAI所引起。1956年，Strich 首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念，1982年，Adams 等4将其正式命名为DAI，并逐渐为国际学术界所公认。目前学术界对DAI发生机理的认识基本趋于一致，即由于颅内各种组织密度不同，脑灰白质间的质量也有差别，运动时的加速度和惯性也不同，在头部受到加速暴力或者旋转暴力作用时，颅内各种组织受到剪应力的作用而相对移位，使得较为脆弱的神经轴索受损甚至断裂，从而产生系列的临床症状。GCS评分能够客观地评价DAI患者的伤情，也是评估其预后的一个重要相关因素5。本组90例DAI患者中，GCS评分1115分24例，其中21例恢复良好，无重残、持续植物状态及死亡病例；而GCS评分35分37例，包含所有死亡病例(18例)。值得一提的是，据文献报道，DAI的死亡率达42%62%6，本组患者死亡例数为18例，死亡率为20.0%，分析本组患者死亡率较之文献报道低的原因，可能是在选择DAI患者时严格排除了合并有占位性出血、中线移位和入院时已有脑疝征象者。 DAI 是由于较大钝性外力作用于头部所致的弥漫性神经轴索损伤，好发于脑组织密度差别大的中央或周边脑灰白质交界区，如白质和灰质交界处，两侧大脑半球之间的胼胝体以及大脑与小脑之间的脑干上端背外侧等7，其典型分布密度顺序为：胼胝体脑干白质基底节8，这些功能十分重要的中线区神经轴索的损伤，成为DAI患者迁延性昏迷和高死亡率的一个重要原因，而原发昏迷的长短和程度与中线区轴索损伤的范围和程度有关9。本组18例死亡患者中，16例的CT显示微出血灶累及到了中线区，而预后良好的42例中，有35例未累及中线区，证实了DAI病灶累及中线区预示着患者预后不佳。 头部受到加速暴力或者旋转暴力作用时，颅内各种组织受到剪应力的作用而相对移位，这种机械损伤导致了受伤神经细胞本身以及DAI病灶之外更为广泛区域的细胞毒性水肿，这在CT上表现为弥漫性脑肿胀。脑外伤脑组织的缺血缺氧导致神经细胞内外钾钙平衡的失调，从而引起了细胞毒性水肿10，而弥漫性脑肿胀又进一步加重了脑组织的缺血缺氧，使得伤情进一步恶化。本组死亡患者18例，15例伴有弥漫性脑肿胀，本组DAI 90例患者中，伴有脑肿胀41例，余49例不伴有脑肿胀，与预后伤残等级的相关性分析符合统计学检验，这一点证实了CT表现是否伴有弥漫性脑肿胀是影响DAI患者伤情及预后的一个重要因素。 综上所述，DAI患者的预后情况与多种因素相关，入院时GCS评分、DAI病灶的部位及是否伴弥漫性脑肿胀是影响其预后的相关因素。【参考文献】 1 卓大宏.中国康复医学M.第2版.北京：华夏出版社，2003：845-846.2 王忠诚.神经外科学M. 武汉：湖北科学技术出版社，2004：380-381.3 赵继宗，陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平J.中华创伤杂志，2000，16：583-584.4 Adams JH，Graham DI，Murray LS，et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human：an analysis of 45 casesJ. Ann Neurol，1982，3(2)：557.5 Cordobes F，Lobato RD，Rivas JJ，et al.Post-t raumatic diffuse axonal brain injury，analysis of 78 patient s studied with computer tomographyJ. Acta Neurochir，1986，81(l)：27.6 李立森，李玉峰.弥漫性轴索损伤36例诊治体会J. 中华神经外科杂志，2003，19(5)：347.7 黄红光，金许洪，周永庆，等.脑弥漫性轴索损伤的临床特点及影像学表现J. 浙江医学，2002，24：601-602.8 Yamaki T，Marakami N，Iwamoto Y，et al.Pathological study of diffuseaxonal injury patients who died shortly after impactJ. Acta Neurochir(Wien)，1992，119(1-4)：153-158.9 Smith DH，NonakaM，Miller R，et al.Immediate coma following inert