庞学丰辨治风湿病临床经验掇萃.doc

庞学丰辨治风湿病临床经验掇萃 【摘要】庞学丰教授通过辨证把类风湿关节炎分为湿热痹阻型和寒湿痹阻型，分别采用清利湿热、益气温经和祛风除湿、除痹止痛治疗；采用祛风除湿、清热通络止痛法治疗风湿热痹型痛风性关节炎；采用补肾壮督法治疗强直性脊柱炎。经长时间临床观察应用，发现这些方法能较快控制病情，明显缓解患者的临床症状。 【关键词】庞学丰；经验；类风湿关节炎；痛风性关节炎；强直性脊柱炎；痹证/中医药疗法 吾师庞学丰，教授，主任医师，硕士研究生导师，长期从事风湿病(属中医痹证范畴)临床、科研与教学工作，精于医道，重在实践，擅长诊治类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、硬皮病多发性肌炎、皮肌炎、痛风性关节炎、骨性关节炎等多种风湿病，积累了丰富的经验。现为中华中医药学会风湿病分会委员、中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会委员、中国中西医结合防治风湿病联盟常务委员。吾有幸随师学习，亲听教诲，获益良多，现将庞师治疗部分风湿病的临床经验总结介绍如下。 1类风湿关节炎类风湿关节炎是一种以侵犯外周关节为主的自身免疫性疾病，其发病可能是一种受抗原驱动的“激发链锁反应”的过程，感染和自身免疫反应是类风湿性关节炎发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增加了类风湿性关节炎的易感性。近年来本病有逐年上升趋势，治疗上比较棘手。本病属于中医痹证范畴，又有称历节病、鹤膝风、骨痹等。吾师认为本病多为先天禀赋不足，正气亏虚，腠理不密，或病后、产后腠理疏松，卫外不固，风寒湿热之邪乘虚而入，痹阻肌肉、骨节、经络，使气血运行不畅导致，本虚标实是本病的病变特点，本虚为气血、阴阳、脏腑亏损，标实为外受风寒湿热之邪，内生痰浊瘀血之患。吾师根据患者的病史、临床表现、舌象、脉象辨证把本病分为湿热痹阻型和寒湿痹阻型进行治疗。湿热痹阻型应用热痹康胶囊(秦艽、防风、桂枝、威灵仙、制川乌、地龙、桑枝、葛根、忍冬藤、青风藤、黄柏、苍术等组成)治疗,方中秦艽祛风湿除痹痛，前人视为“三痹必用之药”；防风解表祛风、胜湿，善祛经络及筋骨中的风湿，能随所引而治一身尽痛，亦为治疗痹痛常用之品；桂枝发散风寒、温通经脉而缓解疼痛；威灵仙祛风湿、通经络、止痹痛；制川乌祛寒湿、散风邪、温经止痛；地龙凉血通络；桑枝祛风通络；葛根发表解肌，升阳透疹，解热生津；忍冬藤、青风藤祛风除湿，通经活络，消肿止痛；黄柏清热燥湿，泻火解毒；苍术燥湿健脾，祛风除湿。诸药合用，共奏清利湿热、祛风除湿、除痹止痛之功。寒湿痹阻型应用寒痹康胶囊(由秦艽、狗脊、淫羊藿、独活、防风、细辛、熟附子、麻黄、青风藤、乌梢蛇、白花蛇、千年健、千斤拔、黑蚂蚁等组成)治疗,方中秦艽祛风湿除痹痛；狗脊补肝肾，强腰脊，祛风湿；淫羊藿补肾助阳，祛风湿；独活祛风湿止痛解表；防风解表祛风，胜湿，善祛经络及筋骨中的风湿，能随所引而治一身尽痛；细辛散风祛寒，通络止痛；附子补火助阳，逐风寒湿邪；麻黄发汗、利水；青风藤祛风除湿，通经活络，消肿止痛；乌梢蛇、白花蛇祛风湿，通经络；千年健、千斤拔祛风湿，强筋骨，止痛消肿；黑蚂蚁补肝肾，强筋骨。诸药合用，共奏益气温经、祛风除湿、除痹止痛之功。临床应用表明两组药物具有抗炎止痛作用好、不良反应少的优点，能明显控制病情活动，缓解患者的临床症状。 2痛风性关节炎 痛风性关节炎是一种起病急骤的关节肿胀和剧痛的关节炎，其发作是由于尿酸浓度过高，并超过了尿酸的溶解度而呈过饱和状态，致使尿酸钠微晶体在软骨、滑膜及周围组织沉积而引起的非特异性炎症反应，此病长期反复发作可引起关节软骨的溶解和软组织的损伤。急性期具有骤然发作和剧烈疼痛的特征，多数患者的关节炎表现为发作与缓解交替，病程长者发作期长而缓解期短，甚至有的患者迁延不愈。本病属于中医痹证、历节风范畴，其病因可分为内因和外因，内因主要是先天禀赋不足和正气亏虚，外因主要是感受风、寒、湿、热之邪。庞师认为风湿热痹型者，乃由风湿热之邪入侵人体经脉，留于肢体、筋骨、关节之间，痹阻不通而发病，可应用自拟止痛祛风汤治疗，本方由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝、白芍、山慈菇、葛根、忍冬藤、土茯苓组成，方中知母、石膏清热泻火除烦，两者同用有协同作用；甘草缓急止痛，调和药性，甘草、粳米与知母、石膏合用，能缓和后两者之寒；桂枝发散风寒、温通经脉而缓解疼痛；白芍养血敛阴，柔肝缓急止痛，白芍与甘草组成芍药甘草汤，具有缓急止痛功效；山慈菇清热解毒，消痈散结；葛根发表解肌，活血，疗疮止痛；忍冬藤清热解毒，祛风通络，凉血止痛；土茯苓清热解毒，利湿降浊。诸药合用，共奏祛风除湿、清热通络止痛之功。药理研究表明忍冬藤、葛根等有降低血脂作用；桂枝内含桂皮醛，具有解热、镇痛作用；白芍具有抗炎、解痉、解热、镇痛作用，并与桂枝有协同作用；甘草具有抗炎及抗变态反应、镇痛作用；山慈菇内含秋水仙碱等成分，具有降低血尿酸及止痛作用。用止痛祛风汤治疗痛风性关节炎，血尿酸、C反应蛋白均有不同程度的下降，关节疼痛、肿胀等症状消失，具有很好的消肿止痛作用，且副作用小，能明显缓解患者的临床症状。 3强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。本病好发于青少年，患者多迁延不愈，渐进性加重，甚至生活不能自理。强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，其发病和HLAB27密切相关，其很可能是在遗传因素的基础上，加上环境因素(包括感染、外伤等)等多方面的影响而发病。本病属于中医痹证范畴，又有称骨痹等。肾为先天之本，主骨生髓，肾气充足则骨骼坚固，邪不可侵。吾师认为本病的发生在于先天不足或房劳过度，肾水匮乏不能濡养督脉，六淫之邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利以至拘萎不用而成。吾师应用自拟补肾祛风汤(狗脊、熟地黄、秦艽、防风、熟附子、牛膝、首乌、羌活、独活、淫羊藿、炮穿山甲、千年健、千斤拔、黑蚂蚁、白花蛇、乌梢蛇等组成)为基础方随症加减治疗强直性脊柱炎，湿热明显者加桑枝、威灵仙、葛根、忍冬藤，寒湿明显者加大熟附子、羌活、独活用量，并加桂枝、炙麻黄，气血亏虚者加当归、鸡血藤、黄芪，关节疼痛僵硬明显者加僵蚕、全蝎、土鳖虫、延胡索、白芍、甘草。方中狗脊坚肾益血，壮督脉，强腰脚；熟地黄补肝肾，生血填精长髓；秦艽祛风湿除痹痛，前人认为是“三痹必用之药”；防风解毒祛风、胜湿，善祛经络及筋骨中的风湿，能随所引而治一身尽痛，亦为治疗痹痛常用之品；熟附子补火助阳，逐风寒湿邪；牛膝补肝肾，并能引药入肾，治腰膝骨痛；续断、黑蚂蚁补肝肾，强筋骨；羌活散风祛湿，治督脉为病；独活搜肾经伏风；淫羊藿温肾壮阳，坚筋骨，除冷风劳气；炮穿山甲散瘀通络，引药直达病所；千年健、千斤拔祛风湿、强筋骨，止痛消肿；白花蛇、乌梢蛇祛风湿，通经络。诸药合用，共奏补肾壮督、祛风除湿、通络止痛之功。湿热明显者加桑枝祛风通络，威灵仙祛风湿，通经络，止痹痛，葛根发表解肌，升阳透疹，解热生津，忍冬藤祛风除湿，通经活络，消肿止痛；寒湿明显者重用熟附子、羌活、独活以加强补火助阳、解表散寒之力，加桂枝、麻黄发汗解表，温经通阳；气血亏虚者加当归补血、活血、止痛，鸡血藤行血补血，舒筋活络，黄芪补气升阳，益卫固表；关节疼痛僵硬明显者加僵蚕熄风止痉，祛风止痛，全蝎解毒散结，通络止痛，土鳖虫破血逐瘀，延胡索活血、行气、止痛，白芍柔肝止痛，平抑肝阳，甘草缓急止痛，缓和药性。庞师认为本病病程多迁延日久，治疗上应抓住补肾壮督之关键，只有肾气充足，才能驱邪外出，达到邪去病复的效果。经治疗后患者腰背痛、颈肩痛、骶髂关节痛、乏力、晨僵时间、胸廓活动度、脊柱活动度、枕墙距、“4”字试验、Schober试验、骶髂关节定位试验等指标都有不同程度的改善，血沉、C反应蛋白都有不同程度的下降或恢复正常。同时发现患者服用本药后,除少数患者有上腹不适外，未发现其它副作用，说明本药抗炎止痛作用能尽快控制病情，明显缓解患者的临床症状。 总之，风湿病(痹病)是一大类疾病,有近百余种，多属难治之疾5，庞师强调不同的疾病需要详细的辨证审因，分清寒热虚实，对症用药，方能收到事半功倍的效果。 【参考文献】 1施桂英.关节炎概要M.北京