影响介入方法治疗肾血管性高血压疗效的相关因素分析.doc

影响介入方法治疗肾血管性高血压疗效的相关因素分析摘要 目的 确定影响介入方法治疗肾血管性高血压疗效的临床相关因素。 方法 回顾性分析55例经血管造影证实并行介入治疗（PTRA和PTRA+STENT）的肾血管性高血压患者临床因素与治疗疗效的相关性。 结果 通过介入治疗后，血压有效改善的有60%（33/55），无改善的有40%（22/55）。单因素相关性分析发现，介入治疗疗效和患者年龄、发现高血压时间、治疗前舒张压水平、狭窄部位、狭窄比例、狭窄病因、血清胆固醇水平和是否合并脑血管病、冠心病等显著相关，而和患者性别、治疗前收缩压水平、血清肌酐和甘油三脂水平，是否合并糖尿病无关。多因素分析发现，年龄、肾动脉狭窄程度和是否合并脑血管病等是影响介入治疗疗效的主要因素。 结论 年轻(60岁)，狭窄严重（85%），无脑血管病等合并症的肾血管性高血压患者是介入治疗较好的人选。关键词 肾动脉狭窄 肾血管性高血压 介入治疗Invasive treatment of renovascular hypertension: predictors of outcomeAbstractObjectives To identify predictors of clinical outcome after invasive treatment of renovascular hypertension. Methods in 55 patients, the therapeutic responses were retrospectively assessed after invasive treatment of renovascular hypertension. All patients underwent percutaneous transluminal renal angioplasty, complemented by stent insertion in 34 patients. The authors analyzed the role of clinical and angiographic factors for predicting clinical success. Results there were 33 successes (33/55,60%), and 22 failures (22/55,40%). Predictors of favorable outcome of treatment were younger, shorter duration of hypertension, higher diastolic blood pressure, nonostial stenosis, higher percentage of angiographic stenosis, lower concentration of plasma cholesterol, and no complications of cerebral vascular diseases, of coronary artery diseases. But the other factors, sex, systolic blood pressure level, serum creatinine and triglycerol level, were not the predictors of outcome for renovascular hypertension. The logistic regression analysis shown that age, range of the stenosis and complication of cerebral vascular diseases were the most important predictors of invasive treatment for renovascular hypertension. Conclusion Some clinical and angiographic variables can be used as the predictors of therapeutic success for renovascular hypertension by invasive treatment. Keyword renal artery stenosis, renovascular hypertension, invasive treatment肾动脉狭窄是引起继发性高血压常见原因之一，约占所有高血压发病的5%。目前介入方法包括经皮腔内肾血管成形术（PTRA）和肾动脉支架植入术（PTRA+STENT），已经成为治疗肾血管性高血压的主要手段。但是经验显示，仍有30-50%肾动脉狭窄患者在经过介入方法治疗后，高血压症状没有显著改善。1由于昂贵的经济原因和一定的手术并发症，确定一些影响介入方法疗效的临床相关因素来选择进行介入治疗的人群显得尤为重要。本文将用回顾性分析的方法来研究影响介入方法治疗肾血管性高血压疗效的临床相关因素。材料和方法临床资料北京协和医院1995年1月-2001年8月收治的高血压患者（收缩压大于140 mmHg和/或舒张压大于90 mmHg），同时经过肾动脉造影证实为肾动脉狭窄（动脉狭窄比例大于50%），并行介入治疗（PTRA或PTRA+STENT）的患者共55例。其中男性31人，女性24人；平均年龄 48.3岁（10-82岁）；发现高血压时间平均为9年（1月-30年）；手术前平均收缩压为16719 mmHg，平均舒张压为10117 mmHg；单侧肾动脉狭窄41例，双侧狭窄14例；肾动脉开口部位狭窄43例；行PTRA治疗21例，PTRA+STENT治疗34例；双侧狭窄中双侧肾动脉狭窄同时治疗有12/14。狭窄病因有粥样硬化29例，多发性大动脉炎5例，其他原因21例（包括先天性和原因不明）。55例患者中全部介入治疗成功（残余狭窄小于10%）。肾功能不正常（血浆肌酐大于等于1.5mg/dl）14例；合并有脑血管病10例；冠状动脉造影提示冠状动脉病变（包括单支、双支和三支病变）19例，糖尿病3例，吸烟史16例。门诊随诊，平均随诊时间为5.4个月（1个月-3年）。疗效标准21. 痊愈：治疗后无任何药物治疗，舒张压小于90mmHg。2. 改善：（1）治疗后舒张压小于90 mmHg，降压药物有所减少。 （2）治疗后舒张压在90-110 mmHg之间，降压药物无增加，同时伴有舒张压下降大于15%。3. 无效：除上述以外情况。其中，1和2为治疗有效，3为治疗无效。将降压药物分为6大类：ACEI、CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂，利尿剂和其他种类；服用同一类药物记为一种药物，观察疗效时以比较服用药物种类数目的变化为准。统计方法计量资料用配对或独立样本t检验，计数资料用2检验。多因素分析用logistic回归分析。统计软件为SPSS10.0，p0.05说明差别有显著性。结果所有患者中介入治疗有效的有60%（33/55）， 40%（22/55）治疗无效。平均收缩压治疗前为16719 mmHg，治疗后为13717 mmHg（t=9.355，p0.001）；平均舒张压治疗前为10117 mmHg，治疗后为8410 mmHg（t=7.428，p0.001）。降压药物治疗前为1.41.2种，治疗后为1.451.2种（t=0.77，p=0.94）。治疗前平均血清肌酐为1.260.42mg/dl，治疗后为1.310.47mg/dl（t=-1.66，p=0.103）。 治疗后收缩压在治疗有效组为13112 mmHg，治疗无效组为14520 mmHg（t=3.36，p=0.001）；治疗后舒张压在治疗有效组为818 mmHg，治疗无效组为8812 mmHg（t=2.57，p=0.014）；降压药物变化在治疗有效组为-0.71.1种，治疗无效组为1.11.3种（t=5.284，p0.001）。单因素相关性分析发现，患者越年轻（p0.001）；发现高血压时间越短（p=0.001）；治疗前舒张压越高（p=0.004）；肾动脉狭窄为非开口处狭窄（p=0.028）；动脉狭窄比例越高（p=0.011）；非粥样硬化性肾动脉狭窄（p60岁）组的0.171倍（OR=0.171，p=0.014）；狭窄比例85%治疗无效的可能性是85%组的0.120倍（OR=0.120，p=0.007）；无脑血管病合并症患者治疗无效的可能性是有合并症的0.13倍（OR=0.130，p=0.036）。所以年龄（60岁）组、狭窄比例（85%）、无脑血管病合并症的肾血管性高血压患者行介入治疗疗效较好。（见表2）。表1 单因素分析影响介入方法治疗肾血管性高血压疗效的临床相关因素临床因素治疗有效治疗无效t或2p性别（男）18/33（54.5%）13/22（59.1）0.1110.739年龄（岁）*39.620.661.413.34.3740.001发现高血压时间（月）*67961831433.630.001治疗前收缩压（mmHg）168.620.3163.816.0-0.9920.326治疗前舒张压（mmHg）*106.817.698.314.1-3.010.004单侧狭窄（对双侧狭窄）24/33（72.7%）17/22（77.3）0.1440.705动脉开口处狭窄（对非开口处）*22/33（67%）21/22（95.4%）4.8360.028狭窄比例（%）*88.49.382.08.2-2.640.011粥样硬化（对非粥样硬化）*11/33（33.3%）18/22（81.8%）12.450.001血清肌酐（mg/dl）1.180.431.360.371.6570.104治疗前肾功能不全（对肾功能正常）8/33（24.2%）6/22（27.3%）0.0640.800脑血管病*3/33（9.1%）7/22（31.8）4.580.032冠状动脉粥样硬化性心脏病*6/33（18.2%）13/22（59.1%）9.770.002糖尿病0/33（0%）3/22（13.6%）2.480.115吸烟7/33（21.2%）9/22（40.9%）2.480.115胆固醇（mg/dl）*173.657.2199.640.81.9660.045甘油三脂（mg/dl）121.663.0142.673.61.10.279 *：统计学显著差异。表2 Logistic回归多因素分析影响介入方法治疗肾血管性高血压无效的临床相关因素。临床因素OR95%可信区间p年龄（60岁）*0.1710.041-0.7010.014狭窄比例（85%）*0.1200.026-0.5620.007无脑血管病*0.1300.019-0.8780.036发现高血压时间（月）未计算未计算0.078治疗前舒张压（mmHg）未计算未计算0.415动脉开口处狭窄（对非开口处）未计算未计算0.566粥样硬化（对非粥样硬化）未计算未计算0.932冠状动脉粥样硬化性心脏病未计算未计算0.385胆固醇（mg/dl）未计算未计算0.198*：统计学显著差异。讨论自1978年Gruntzig等首次应用介入技术治疗肾动脉狭窄以来，介入技术（包括PTRA和PTRA+STENT）已经成为治疗肾动脉性高血压的主要手段之一。3介入方法治疗肾血管性高血压的疗效不一，治疗有效性在50%-80%之间，本项研究中介入治疗的有效性为60%。相当低的治疗有效性和昂贵费用，使得明确一些与疗效有显著相关的因素来合理地选择能从治疗中最大获益的人群显得十分重要。有文献报道，功能性检查如开搏通肾图、多谱勒肾血管超声和肾静脉肾素检测可以有效地预测介入治疗的疗效；4但是更多的研究认为，功能性检查的意义和临床因素的预测意义相当。一些与疗效相关的临床因素已经被报道，如男性，高血压时间小于10年，先天性肌纤维增生不良性肾动脉狭窄，年轻患者都有着较好的治疗疗效。5，6，7我们的研究也同样发现：年轻（小于60岁）、动脉狭窄严重（85%），较短的高血压时间，较高的治疗前舒张压，非粥样硬化性肾动脉狭窄和非肾动脉开口处狭窄患者都有着较好的高血压治疗疗效。我们发现肾血管性高血压合并冠心病、脑血管病、高胆固醇的患者介入治疗疗效较差。这主要是因为这一组患者是高度弥漫粥样硬化病变的人群，其高血压的病因中往往合并有原发性高血压，而不仅仅是肾动脉狭窄单方面造成的；此时的高血压不仅是肾动脉狭窄的部分后果，更是肾动脉狭窄的危险因素，因为这部分病人肾动脉狭窄病因大多数是粥样硬化。有文献报道，对于粥样硬化性肾动脉狭窄患者，介入治疗的疗效并不比药物好，再狭窄率明显高于其他病因，同时治疗的并发症也更多。8因此对于这部分患者，建议先给予药物治疗，只有在降压药物（3种）仍不能控制血压或药物治疗过程中肾功能进行性恶化时才考虑血管重建。有研究显示，糖尿病也影响介入治疗的疗效，9而我们的结果没有得到显著差异，但是在仅有的3例糖尿病患者中，治疗效果都不好（100%），结果没有显著差异可能与样本少有关。本研究还发现，治疗前肾功能不全和血肌酐水平与治疗疗效无关，同时介入治疗也没有显著地改善肾功能（治疗前后血肌酐没有显著变化），这与以往的一些结果也是类似的，以往的结果认为，介入治疗在短期内并不能改善肾功能，但是可以延迟肾功能的恶化，减少进入尿毒症的发生率和死亡率。10综上所述，年轻，高血压时间短，治疗前舒张压高，非粥样硬化性和非肾动脉开口处狭窄，狭窄严重（85%），无脑血管病和冠心病等合并症的肾血管性高血压患者进行介入治疗可以获益最多，其中尤以年龄（小于60岁），肾动脉狭窄程度（85%）和是否合并脑血管病是重要的预测因素。Reference1. Iannone LA, Underwood PL, Nath A et.al, Effect of primary balloon expandable renal artery stents on long-term patency, renal function, and blood pressure in hypertension and renal insufficient patients with renal artery stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1996, 37:243-250.2. Giroux MF, Gilles S, Eric T, et.al, Percutaneous revascularization of the renal arteries: predictors of outcome. JVIR 2000, 11: 713-720.3. Gruntzig A, Kulhmann U, Vetter W, et.al, Treatment of renovascular hypertension with percutaneous dilation of a renal artery stenosis. Lancet 1978, 1:801-802.4. Pickering TG, Diagnosis and evaluation of renovascular hypertesion. Circulation 1991, 83:1147-1154.5. Bari YM, Davidson RA, Senler S, et.al, Prediction o