子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用.doc

子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用 【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞联合刮宫对剖宫产疤痕妊娠的治疗价值。方法对25例CSP患者行子宫动脉栓塞后在超声引导下清宫，记录手术时阴道出血量、有无术后残留及血HCG情况，并随访月经。结果24例成功者术中出血2050ml，术后均无宫内残留,2周后复查血HCG均正常,患者均在12月月经来潮。1例不成功者术后血HCG下降缓慢，B超复查宫内残留，则再采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血BHCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45天左右月经来潮。结论子宫动脉栓塞后清宫既减少了血量，又保留了子宫，是治疗CSP的一种安全、有效的方法，但不是全部的CSP患者均适合子宫动脉栓塞联合刮宫术。 【关键词】疤痕妊娠栓塞术子宫动脉刮宫术 剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregrancy，CSP)是指剖宫产术后孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上，是临床罕见的一型异位妊娠，属于剖宫产后子宫峡部切口瘢痕导致的一种远期并发症。CSP因无特异性临床表现，故孕早期很难诊断，继续妊娠或行人工流产时容易引起阴道大出血、子宫穿孔、休克，甚至子宫切除。因此一旦确诊，必须及时治疗。2005年1月2010年12月我院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠25例，均采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术治疗。现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 此25例患者年龄2340岁，平均31.3岁，停经4278天，血BHCG2010208120mIUmL，孕囊最大径线1.05.2cm。其中7例有2次剖宫产史，18例1次；3例无阴道流血史，其余22例患者有不规则阴道流血；4例因误诊为先兆流产或难免流产在外院清宫时发生大出血。 超声诊断标准：1.宫内无孕囊2.宫颈管内无孕囊或异常回声3.妊娠囊位于子宫前壁峡部4.膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。本组25例患者均符合以上特点。 1.2治疗方法 在局麻下取右侧股动脉为穿刺点，股动脉置管后进行血管造影，明确子宫动脉走向后，先经导管双侧子宫动脉灌注总量甲氨蝶呤(MTX)100mg后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后平卧及穿刺点压沙袋24小时，右下肢制动68小时，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素，观察患者的生命体征，阴道流血情况。术后选择在2472小时内进行清宫，清宫在B超引导下采用钳夹或负压吸引的方式清除宫内疤痕处绒毛组织及妊娠囊。24例成功者当B超提示疤痕处无异常回声时停止操作，1例不成功患者刮宫时钳夹阻力大，钳出大部分胎物并见绒毛组织而停止手术。 2结果 22例术前有阴道出血的患者均在实施子宫动脉栓塞后，迅速止血，清宫时出血2050ml。所有清宫组织物送病理检查，见绒毛组织。24例成功患者术后第3天随访，血BHCG较术前明显降低，1周后复查B超子宫腔未见明显异常回声团块；2周后复查血HCG均正常,患者均在12月月经来潮，平均住院7天。1例不成功者刮宫后1周复查，血BHCG下降缓慢（由原来的12万mIUmL仅下降至8万mIUmL），B超复查子宫下段切口处杂乱回声，约3.5*2.5cm，周边见少许血流信号，局部侵入肌层内。子宫肌层厚度仅5mm，且子宫极度后屈，呈倒“u”形，再次B超下刮宫子宫破裂的风险大，与患者及家属沟通后，采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血BHCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45天左右月经来潮。 3术后并发症 25例患者子宫动脉栓塞术后，23例有不同程度的下腹痛及腰骶痛。 19例轻者无特殊处理，2天后缓解；4例严重不能耐受者予前列地尔4ug加入生理盐水100ml中每12小时一次静滴及丹参250ml每天一次静脉滴注治疗，2天后疼痛明显减轻。7例患者于栓塞术后出现低热(体温37.538.4)，静脉给予广谱抗生素，持续3天后体温恢复正常。25例患者均未出现下肢乏力、麻木等症状。 4讨论 近年来随着剖宫产手术的增多，CSP的患者逐年增加，其发病原因不清。目前认为1,2当受精卵在内膜面有缺损的子宫下段剖宫产瘢痕处着床，绒毛细胞会直接侵入肌层，在肌层内生长发育，并逐渐侵蚀肌层使肌层越来越薄，最终有可能穿透子宫浆膜层，引起子宫破裂或大出血而导致子宫切除。因此须尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。 传统的治疗手段有1.病灶部位切除瘢痕修补：经腹子宫疤痕切除术加子宫疤痕修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅速，HCG下降快。但导致患者再次手术史，且因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中可能会损伤膀胱、输尿管，甚至导致切除子宫等器官的后果，造成患者丧失生育能力。2.药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：分为全身或局部使用MTX。全身给药因为到达孕囊局部浓度低，疗效较差，治疗时间长。在超声引导下孕囊内注射给药，存在面临穿刺定位不准确、穿刺时破裂出血的情况，少部分患者最后仍免不了子宫切除。Nawroth等3报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，联合甲氨蝶呤保守治疗成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但该办法住院时间长、部分患者最后仍需采用手术治疗。CSP曾是刮宫术的禁忌症，但本组采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术的治疗方法，阻断了孕囊周围的血供，大大降低了刮宫时出血的风险，故明显提高了治愈率、缩短了住院时间，减少患者痛苦，疗效肯定。 甲氨喋呤(MTX)是临床最常见的治疗异位妊娠的药物，是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎停止发育而死亡。经子宫动脉MTX灌注与栓塞的联合应用，通过提高局部的药物浓度，增强对胚胎组织的杀死作用效果，并且用药剂量小，副反应轻；其次栓塞子宫动脉造成胚胎组织缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，同时栓塞通过阻断子宫血流来达到止血的效果，清宫时出血少，避免开腹手术，保留了子宫。而明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后1421天开始吸收，在子宫疤痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，3个月后栓塞剂吸收完全4。本组24例均获成功，在12月内月经来潮。 通过1例不成功患者，笔者认为妊娠囊不在子宫腔内，凸到子宫外，部分或者完全植入肌层，行刮宫术造成子宫破裂、穿孔可能性大，不能盲目行子宫动脉栓塞术联合刮宫术，需权衡利弊，可能采取MTX全身化疗或者开腹行病灶部位切除瘢痕修补更为适合。另外，盆腔血管双侧对称、解剖结构复杂，髂内动脉分支众多，正常子宫动脉细小、变异大5。故术中子宫动脉造影显示患者子宫动脉过度扭曲，开口异常致导丝无法进入等状况下，也不适合子宫动脉栓塞术。 总之，随着剖宫产率的升高，子宫疤痕妊娠的发病率会逐年增加，用子宫动脉MTX灌注与栓塞联合刮宫术治疗安全、有效、出血少，且保留生育功能，是可取的。但该治疗法不是适合于每个CSP患者，故术前应充分检查，介入术中仔细观察子宫动脉的形态，才能确保治疗的成功率，最大限度的减少病人的痛苦。 参考文献 1GodinPA，BassilS，DonnezDAnectopiepregnancydevelopinginapreviousce8areansectionBcRrJFertilSteril，1997，67：398-400 2黄安安官腔镜诊断异常子宫出血的临床价值J.中国内镜杂志,2006，12(12):1308-1309 3NawrothF,FothD,WilhelmL,etal.ConservativeTreatmentofEctopicPregnancyinaCesareanSectionScarwithMethotrexate