李燕宁教授运用活血化瘀药治疗小儿肺炎的经验.doc

李燕宁教授运用活血化瘀药治疗小儿肺炎的经验 作者：周朋， 吴金勇， 刁娟娟， 李燕宁【摘要】 活血化瘀药是以通利血脉，促进血行，消散瘀血为主要功效的临床常用药物，可用于治疗各种血瘀见证。导师李燕宁教授临证时以小儿生理病理特点为基础，从肺与他脏、气与血之间的相互关系着手，注重活血化瘀药物在肺炎病程中的运用，收到良好的疗效。 【关键词】 李燕宁; 名医经验; 活血化瘀; 肺炎/中医药疗法; 儿童肺炎是儿科临床常见的呼吸系统疾病，据统计全世界每年5岁以下儿童约400万死于肺炎，国内每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎1，因此肺炎被世界卫生组织列为全球3种重要儿科疾病之一，中国政府也将其列入儿保“四病”之一。该病属于祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，中医学认为是由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，在此基础上感受外感六淫或时行戾气(温邪)而发。外邪在表不解，入里犯肺，灼津炼液成痰，痰阻肺络，郁闭肺气而致肺炎喘嗽。按照疾病演变过程初期为风邪闭肺，中期为痰热闭肺，后期为正虚邪恋，治疗时以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。李燕宁教授以小儿生理病理特点为基础，从肺与他脏、气与血之间的相互关系着手，注重活血化瘀药物在肺炎病程中的运用，收到了良好的治疗效果，现总结如下。1 李燕宁教授治疗小儿肺炎的学术思想1.1 初期注重辛温活血通络药物及辛寒清热凉血药物的使用李教授认为肺炎初期多因寒凝或热毒导致血瘀，因寒凝致瘀者应配伍辛温通络药物;因热毒致瘀者应配伍清热凉血药物。从病因角度来看，祖国医学认为肺炎喘嗽是外感六淫或时行戾气(温邪)而发。风为百病之长，常夹杂他邪致病，风中寓寒，风易挟热，故肺炎早期有风寒邪闭肺和风热闭肺之分。寒易伤阳，其性收引、凝滞，寒邪侵入人体，可使气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩，气血失于阳气温煦，使气血凝结阻滞，涩滞不通而致血瘀，素问调经论言“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”灵枢百病始生言“温气不行，凝血蕴里而不散。”说明寒邪是导致血瘀的主要原因。火性燔灼，易伤津耗气、动血，热(温)邪侵袭人体，耗伤营阴血液，熏蒸煎熬，使血液黏稠，流动涩滞，运行迟缓，瘀滞于脉络，从而由热致瘀。血得热则行，血受热邪所迫，运行加速，甚至灼伤脉络，迫血妄行，造成离经之血而成瘀血。故李教授临证时肺炎初期偏寒多用桂枝，既能外解表寒，助阳化气，又能温经通络。得配本草云“桂枝，辛，甘，微热。入足太阳，兼手太阴经气分，通血脉，达营卫，去风寒”;桃仁，既能活血祛瘀，又能止咳平喘，常与杏仁相互配伍，一入血分活血，一入气分降气，功效益彰，可配伍香附、川芎、丹参等药物同用。偏热时多用郁金，辛开苦降，芳香宣达，性寒能清热，入心肺肝胆经。入气分可行气解郁，入血分可凉血破瘀，为血中之气药。本草从新云“能开肺金之郁”，本草汇言言“郁金清气化痰散瘀血之药也，能散郁滞，顺逆气，气血火痰郁遏不行者最验。”可配伍玄参、赤芍等药物，既能清热润燥，又能凉血活血。1.2 中期注重清热涤痰活血药物的使用李教授认为肺炎喘嗽中期以痰热闭肺为主，此时痰、热、瘀三者交织为患，易出现心血瘀阻及心阳虚衰的变证，临证时应重用清热解毒，化痰活血的药物，既有利于病情的恢复，又可防止病情出现恶化。肺炎喘嗽中期多因外邪在表不解，化热入里，灼津炼液成痰，痰热互结，闭阻肺络而致。肺为水之上源，肺失宣肃，水液输化无权，留滞肺络，则为痰浊;子病及母，脾失健运，水湿内停，酿生痰浊，上渍于肺，痰湿停留于体内，郁久而化热，亦可形成痰热互结之势。肺主气朝百脉，心主血行营阴，痰热郁闭肺气，则血流不畅，脉道壅滞则痰滞血瘀。瘀血停滞脉络，脉络被阻，气机不畅，影响津液输布，津液不化，聚为痰浊，故瘀阻生痰，痰滞致瘀，二者互为因果，可相互化生，互相影响。痰瘀互结，影响及心，致心失所养，心气不足，可突然出现心阳虚衰之变证，出现口唇紫绀、胁下痞块、舌质紫暗等瘀血见证。丹溪心法云“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气血病”“自气成积，痰挟瘀血，虽成巢囊”，说明肺部疾患多痰瘀为病。李教授在肺炎中期痰热闭肺阶段多使用虎杖、地龙。虎杖既能清热解毒，化痰止咳，又能活血散瘀，现代药理研究证实该药有良好的抗菌、镇咳平喘及活血化瘀功效2。地龙性寒降泄，能清肺平喘，其性走窜，又能活血通络祛瘀，本草求真言其为“肺气药必须此物为使”“本有钻土之能，化血之力”，现代药理研究证实地龙有良好的抗阻胺、平喘及抗凝、抗血栓作用3。可配伍紫草、丹皮、赤芍、生地等药。如病程中突然出现唇舌紫暗，胁下痞块等血瘀较著者，可使用三棱、莪术、水蛭、穿山甲等破血逐瘀之品。1.3 后期注重补气滋阴活血李教授认为肺炎喘嗽后期多因虚致瘀，一为气虚致瘀，一为阴虚致瘀;加之久病入络，在气虚、阴虚见证基础上，均表现为局部啰音固定不消。因气虚致瘀者易补气养血活血，因阴虚致瘀者易滋阴养血活血。祖国医学认为肺炎喘嗽恢复期多为正虚邪恋，表现为肺脾气虚、阴虚肺热。肺气虚弱，失调畅气机之功能，不能助心行血，血行无力必致血瘀;脾气虚弱，气之统摄无权，易见血溢脉外等出血症状;脾之运化失职，血液亏少，脉道不充，血自迂缓不行而瘀阻脉道。阴液亏虚，血液黏稠，流动滞涩，瘀滞脉络;阴虚燥热，津亏液少，脉道失于滋养，不能载血循经畅行而致血瘀，瘀热在里，又可化热伤阴，则阴虚与血瘀并见。医林改错言“血受热则熬煎成块”，读医随笔言“阴虚必血滞”。李教授临证时气虚致瘀者多使用首乌、丹参、黄芪、川芎、当归等药，阴虚致瘀者多选用熟地、白芍、阿胶、旱莲草等药，既可促进炎症的恢复，又可促进啰音的吸收。2 典型病案王某，男，8岁。咳嗽15 d，于20100115初诊。患儿半个月前出现发热，体温39 ，伴有咳嗽，有痰，气促，于社区医院静脉滴注头孢曲松、阿奇霉素10 d，体温正常，仍咳嗽。现症见咳嗽，晨起及活动后咳嗽明显，咳声无力，有痰，咯吐白色泡沫痰，无气急、憋喘，汗多，纳少，小便正常，大便质稀，日行12次。查体：体温36.8 ，神志清，精神可，面白少华，咽不红，扁桃体大。听诊双肺呼吸音粗，左肺底可闻及固定中小水泡音。舌质暗红，有瘀斑，苔薄白，脉细。血常规示：白细胞 7.0109/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞34%;X线示：双肺纹理增多、紊乱，左下肺可见小片状影。李教授结合患儿病史、肺部听诊及X线检查，诊断为肺炎喘嗽，认为患儿处于肺炎喘嗽恢复期，外邪已解，肺脾气虚，以补肺健脾，益气化痰，活血化瘀为治则。方药：党参12 g，炒白术9 g，茯苓12 g，陈皮、半夏、五味子各9 g，黄芪15 g，丹参、当归各9 g，桃仁、炙甘草各6 g，水煎服，每日3次口服，5剂痊愈。按：李教授认为小儿肺炎恢复期多因虚致瘀，该患儿从临床症状、舌脉来看符合肺脾气虚，兼有瘀血见证，故选用人参五味子汤益气健脾，补肺化痰，加用黄芪、丹参、当归、桃仁补气活血，促进炎症消散，啰音吸收。3 讨论肺炎喘嗽的主要病机为肺气郁闭，肺主气朝百脉，又主宣发肃降，气为血帅，血为气母，气能行血，血能载气，若肺气郁闭，气机不利，则血行不畅，以致瘀血内生。如清杂病源流犀烛云“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣”;杨仁斋直指方中提到“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”，指出了气血的相互依存关系，气郁可致血瘀。血脉瘀阻可影响肺的宣发肃降，使肺主气功能失职，进而加重肺气郁闭。李教授认为瘀血贯穿于肺炎喘嗽整个病理演变过程中，无论是初、中期，还是恢复期，都应酌情使用活血化瘀药物。初期使用活血化瘀药物有利于炎症的消散，中期使用可以防止出现心血瘀阻及心阳虚衰的变证，恢复期使用可以促进啰音的吸收。临证时肺炎初期、中期因疾病在表或表里同病，以辛温行气活血通络药物为主，如川芎、郁金、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术等;肺炎恢复期表证已罢，里虚尽显，以补血活血化瘀药物为主，如当归、熟地、白芍、首乌等。【参考文