托毒固金汤加减治疗顽固性肺结核51例.doc

托毒固金汤加减治疗顽固性肺结核51例摘要：观察了自拟托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核的临床疗效，结果治疗26月后，有效49例，无效2例，有效率为96.1%。提示将抗痨药与中药有机地结合，分别显示出中、西医药治疗之长，不仅减轻了抗痨药的毒副作用，同时提高了抑菌、杀菌之效力，促进了病灶的吸收和损害组织的修复。 笔者从1973年至1998年自拟托毒固金汤加减配合抗痨药治疗顽固性肺结核，收到较满意效果，现报告如下。 1临床资料 本资料共51例，其中：男性32例，女性19例；年龄359岁，16岁以下3例；病史最长者17年，最短者1.5年。在51例肺结核中，空洞型肺结核16例(其中厚壁空洞10例)，咯血者14例。所有患者均为对抗痨药不敏感，病情反复或不能承受抗痨药毒副作用者。发病前，多数患者易感疲倦，精神萎糜，烦躁易怒，食欲不振，体重下降，反复迁延不愈的“伤风”、“感冒”，出现轻度咳嗽，一般持续34周以上，无痰或少量的粘液痰，甚至咯血或痰中带血，长期低热以午后为甚，或见声音嘶哑，严重时常有头痛，肌肉酸痛，畏寒发热，出汗等类流感样病状，病情严重者体温高达3940，可呈稽留热或弛张热，或出现盗汗，甚至衣被湿尽，并有衰竭感。女性患者在月经前体温升高而月经后亦往往不能恢复正常。所收病例均符合文献1的诊断标准，经痰结核菌检查，X线片或体层摄影确诊为肺结核。 2方法 原有西药抗痨治疗方案不变，配合中药托毒固金汤（黄芪50100g，大枣2030g，生地、粉丹皮、当归、川芎、枣皮各20g，白术15g，茯苓、淮山药、麦冬各30g）为基础，再根据临床表现，适当化裁。先用温水浸泡30min，文火久煎，沸后40min取汁，再加水适量，煎取30min取汁，第三次煎法与第二次相同，三次煎药共取汁600mL为佳，等量分3次温服，1日1帖，配合营养食品，以资药效。1月为1疗程，按西医诊断标准进行复查。 3结果 3.1疗效判定标准 根据文献1，拟定疗效判定标准为：有效：定痰菌转阴连续半年以上，病灶吸收消散，临床症状消失。无效：胸片、痰菌、症状均无改善，或仅某些症状稍有改善者。 3.2治疗结果 托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核患者26月，结果有效49例，无效2例，有效率为96.1%。 4典型病案 张某某，男，35岁，教师，1983-09-24初诊。 发病前，形体瘦削，易怒，长期反复感冒并伴有轻微咳嗽，痰少不易咯出，右臂甲区偏右锐痛，午后头昏重痛等约45月。起初自认为系工作劳累，未引起重视。1983-09-24出现咯血，几乎昏倒。急诊收入本市某医学院附属医院住院治疗。初步诊断为：1间质性肺炎；2肺癌待排除。先以抗炎、抗癌治疗无效，反而使病情加重，体温高达40，持续15天。以后改为链霉素诊断性治疗，体温逐渐下降，维持在3738.5之间，故再次摄片，报告显示：“右上肺野显示斑片状影，密度不均，边缘欠清，其间可见蜂窝状透光区，第二肋间外带可见一圆形透光区，约1cm1.2cm，壁厚，内腔锐利，可见引流支气管。意见：型肺结核以干酪样渗出病灶为主”（原四川医学院片号114627）。主治医生认为，患者没有完全康复的可能，即使康复，其空洞也不可能闭合，将形成无菌性空腔。处方用雷米封0.3g，乙胺丁醇0.75g，维生素0.2g，每日顿服。链霉素每日1次，每次0.75g，肌注，每周6次。经治疗后体温虽得到控制，但时有反复，并出现全身发麻，以颜面为甚，恶心，呕吐，不能进食，咯血频频，最多时1日竟达200mL之多。虽已用胃复安以及维生素K、阿度拉，甚至脑垂体后叶激素静脉滴注也收效甚微。抗痨药毒副反应严重，肝功出现蛋白倒置，难以继续坚持治疗。鉴于患者全身状态每况愈下，同意配合中药治疗。 延余诊治，见患者舌红苔黄腻，脉数无力，便拟托毒固金汤加减，黄芪50100g，大枣2030g，丹皮、当归、川芎、黄芩各20g，枳实、陈皮、白术、青黛各15g，茯苓、山药、麦冬各30g，每日1剂，连服6剂。7天后，肌肤、颜面麻木明显减轻，胃肠道症状完全消失，咯血止，偶见痰中少量血迹。继之再服数剂托毒固金汤加炮甲20g，皂角刺30g，临床症状均在好转中。 1984-01-17复查X光片报告：“较19831026片，病灶大部分吸收好转，其第三前肋外带区蜂窝形存在。但纤维化明显。意见：型肺结核大部分吸收，但病变不够稳定，建议继续治疗3月后复查”（四川医学院放射科X片号：114627）。 仍守原方案治疗，同年4月复查，“对照前片观察，右上肺结核大部分吸收好转，右上第二前肋间隙仍有空洞存在，周界清楚。意见：右上肺吸收好转，空洞存在”（成都中医学院附属医院X线片号：4038）。连续1周痰菌培养转阴，临床症状基本消失。 1984-07-09的复查X片报告：“现见炎已基本吸收，右肺第二肋间外带远见1.5cm1cm及1.7cm1cm的环型透光区，与1984-04-10日片比较略有减小模糊趋势。意见：右上肺TB(型)好转，右上肺见两环形透光区。” 1984-10-01的X光片报告：“示右上肺空洞型TB与1984-07-07拍片相比右上第二肋隙之空洞缩小至1cm0.7cm边缘略显模糊。意见：右上肺TB空洞缩小。”1985-01-09X线报告：“示原右上肺第二肋间外带之结核空洞影已消散，反残留一些稍密集之纹影。意见：原右上肺TB明显吸收好转，原空洞已消失。” 为了确定其疗效，防止空洞假性愈合，于1985-01-10行断层摄片报告提示：仅在原右上肺第二肋间外带原结核空洞处可见一残留阴影断层摄片各层面均未见空洞。意见：原右上肺TB基本完全好转，空洞消失。”1985-06-04、1985-09-05两次X片报告示：“双肺纹理清晰，双肺门影不大，无上提，原在右上肺第三肋间外带之结核空洞影已消散，仅见一些稍密集之条索影，双肋膈角锐，横膈光滑，心影呈斜位，各影室未见长大，余（一）。意见：原右上肺结核已完全吸收好转，原空洞已消失。” 历时18个月的抗痨药与中药托毒固金汤加减的联合治疗，厚壁空洞奇迹般地愈合。以后每年一度的X线摄片检查陈旧病灶未见任何异常。患者精力及精神面貌亦逐渐复原，3年后体重竟达68kg/身高1.68m。 5讨论 5.1培土生金法是抗痨药顺利设施，提高临床效应的有力保证 患者在使用抗痨药之初苦不堪言，羸弱之躯所承受的抗痨药毒副作用达到极限。但面对严重的厚壁空洞，若没有强有力的抗痨药作先锋，其病灶不容易得到遏制。由于中医培土生金法的及时介入，意在以白术、茯苓、山药、大枣固护脾胃，促进机体的正常运化功能；当归、川芎、黄芪、丹皮、枣皮调和气血，扶助正气；加之生地、麦冬的凉血养阴功能，构成了抗痨与扶正相结合的最基本的治疗格局，为扶正祛邪奠定了基础。不仅提高了机体的应激能力，使抗痨药的毒副作用降到最低程度，及时地消除了恶心、呕吐等症状，使脾胃功能得以恢复。从而使病邪所消耗的营养精微物质的补充有了足够保障。机体恢复，有利于减轻抗痨药的毒副作用，使其充分发挥抑菌、杀菌之功能，也是空洞修补和病灶吸收的最基本的保障。 5.2软坚托里透毒为厚壁空洞的治疗开辟了新的途径 现代医学认为肺结核的厚壁空洞是很难愈合的，其原因是抗痨药很难穿透结核所形成的空洞厚壁，药力不易达到病菌细胞的内层，就会形成无菌性空腔。因此，该病随时都有暴发的可能，最后不得不施行肺叶切除术。此51例患者中就有10例厚壁空洞患者，本案例最为典型。笔者认为，“肺之空洞”是痨虫所蛀而成，同时也是气血衰败，不能营养局而产生的，有似体表之疮疡。明代医学家陈实功外科正宗*痛疽治法第二中就有“托里则气壮而脾胃盛，便脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”的论述，清代医宗金鉴*内托治法歌中亦阐述了：“脓少清稀口不敛，大补气血调卫荣，佐以祛毒行滞品，寒加温热御寒风，肿消脓出腐肉脱，新生口敛内托功。”由此可见脓秽不去，毒不能解；腐肉不脱，新肉不生，没有旺盛的气血，怎能修复厚壁的空洞。那么，在强有力的抗痨基础上，抗里透毒是必不可少的手段，同时还综合软坚法治疗，依靠托毒固金汤中之当归、黄芪等药扶正内托之功，巧妙地加上穿山甲、皂角刺通络软坚透毒而化厚壁，增进排秽脱毒的功能，促进肉芽的生长，为空洞的修复扫除了屏障。 5.3止血固脱是修补空洞的又一基础 在51例病案中，有16例空洞型肺结核，占31.4%。其中有14例有不同程度的咯血或痰中带血，本文所列病案咯血最严重的一天竟达200mL之多，患者十分衰竭，大有气随血脱之势。虽然出血量的多寡，并不能说明空洞的大小和病灶的范围，但它无疑会使慢性消耗性疾病雪上加霜。由于出血会促使能量更大地消耗，不利于病灶的康复。因此，能否及时控制血证，成为抗痨治疗中控制消耗，减轻消耗的当务之急。中医学认为血为水谷之精气所化，是生命活动的物质基础，具有营养五脏六腑，灌溉四肢百骸之功能。若能及时止血，气血之精微方可固守于内，才可促进新肉芽的生长，方才有空洞修补的可能。在14例咯血患者治疗中，皆先后用过诸如维生素K、仙鹤草色素以及各类止血中药，其中有3例大咯血患者，还静滴过脑垂体后叶激素，均未收到满意疗效，本文列举案例最为典型。笔者认为，此类患者，必以整体观认识其出血机理，肺结核患者之血证，虽为痨虫所蛀，损伤血络为世人公认。但究其机理，与其气机及整体内在功能密切相关，绝非能以单一的血络受损而概括之。其中气机受损最为关键，所谓“气为血之帅”就包含了气摄则血摄，气乱则血乱等诸多因素。痨虫为患，不仅是正气亏损，更重要的是可导致脏腑功能紊乱，甚至全身衰竭。抗痨药造成对脏腑的损害，脾胃首当其冲，是临床最常见的，也是临床中毒症状表现得最早最突出的。本资料病例皆有不同程度的气机逆乱的病理表现。在扶正固本，托毒固金之时，切莫忘记调畅气机。故以托毒固金汤为基础，根据不同的病理演变过程和临床表现，注重舌质和舌苔的变化而灵活加减用药。所举案例就是在抗痨之初，脾胃受损表现出胸闷