柴胡疏肝散加减治疗肝胆道疾病48例.doc

柴胡疏肝散加减治疗肝胆道疾病48例肝胆道疾病多系肝胆湿热蕴结，肝气郁结，胆气不降，气滞血瘀或砂石虫体阴塞胆道，气机不畅所致。笔者近几年来运用柴胡疏肝散加减治疗本病，取得较好效果。现将48例临床治疗观察报道如下。 一、临床资料 本组48例，男15例，女33例，年龄1765岁，以中年妇女为多，病程3天-10年。本组病例多有发热、畏寒，恶心吐呕，纳呆，厌油腻，腹部胀满疼痛，以右上腹疼痛为甚，痛剧时可向肩背部放射痛，大便多秘结，小便短赤，部分有皮肤巩膜黄染，舌质多红，苔多黄腻或黄白相兼，脉多弦滑数，右上腹部均有压痛，莫菲氏征多阳性，B超检查多有胆囊增大，胆壁增厚，胆汁混浊或胆总管扩张等阳性征。 二、治疗方法 1、基础方：柴胡、白芍、枳壳、香附子、郁金、茵陈、金钱草、甘草。 2、随证加减：热甚酌加栀子、蒲公英、黄芩、大黄；湿甚者加川黄连，生茵陈，酌加苡仁、茯苓、车前、木通；肝郁气滞者酌加青皮，佛手；肝郁脾虚者酌加白术、茯苓、党参。痛甚者加重白芍，徐长卿，川连子，酌加延胡索、木香。血瘀者酌加桃仁、丹参、赤芍、大黄；胆石者加重金钱草，酌加内金、海金砂。蛔虫梗塞者酌加乌梅、川楝子、槟榔。 3、用法：每天1剂，水煎3次分服。 三、治疗结果 本组痊愈（临床症状、体征完全消失）40例；好转（临床症状、体征大部分消失或明显好转）6例；无效（临床症状、体征无改善，转外科手术治疗）2例。 四、病案举例 例一：金某，女，42岁，老师，2006年2月21日入院，住院号：112157，入院诊断：急性胆囊炎。患者于3天前无明显诱因出现右上腹部胀满不适，疼痛伴阵发性加剧，恶心呕吐，胃内容物，胃纳差，厌油腻，小便短赤，大便2天未解，无明显发热畏寒，曾在当地卫生院治疗（亮菌甲素）等药物，但未见好转而转入院。 检查：皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹尚软，右上腹压痛，轻反跳痛，莫菲氏征阳性，舌质红，苔微黄，脉弦滑，B超报告，胆囊约6.83.7，囊内未见异物反射，提示急性胆囊炎，审证参脉，此乃肝胆湿热蕴结，气失舒展。治宜疏肝理气，通腑泄热，止痛，处方：柴胡10g，白芍30g，徐长卿20，枳实10g，茯苓20g，香附子10，川连子15，延胡10g，川朴10g，甘草6g，茵陈20g，大黄5g。服3剂后，上腹部疼痛、腹胀明显减轻，恶心呕吐消失，食欲增进，大便每天1次，再服4剂，临床症状体征消失，住院8天痊愈出院。 例二：李某，女，47岁，2006年5月7日入院。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，患者有慢性胆囊炎病史5年，近5天来食欲不振，厌油腻，睡眠欠佳，发热畏寒，上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，并放射至肩背部痛，伴恶心呕吐胃内容物数次，大便3天未解，小便短赤。在当地治疗无效而入院。检查：体温37.90C，脉搏90次/分，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，莫菲氏征阳性，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑数。B超报告，胆囊增大，大小约7.53.6，囊壁厚约0.5，囊内可见少许杂乱光点，提示胆囊炎，胆汁混浊。此乃肝胆湿热蕴积，胆汁受阴。治宜疏肝理气，清热利湿，通腑泄热，处方：柴胡10g，茵陈20g，金钱草20g，茯苓30g，白芍30g，徐长卿20黄芩10g，蒲公英30g，只实10g，川楝子10g，甘草6g，大黄5g（后下）。服3剂后，发热畏寒基本消失，呕吐减少，腹痛减轻，胃纳仍差，大便已通。上方加内金10g，川黄连10，再服4剂后，临床证状体征消失，住院10天痊愈出院。 五、讨论 1、胆与肝互为表里，相互沟通，肝主疏泄，性喜条达，以通为用，以降为顺。笔者认为外感六淫，饮食不节，情志失调，劳伤太过，蛔虫上扰，均可阻碍气机，影响肝气疏泄和胆气通降的功能，是本病诱发因素。其病机主要是肝气郁滞，温热蕴结，阻碍肝胆疏泄功能。湿邪阻滞中焦，肝胆不能疏泄，以致胆液不循常道，溢于肌肤，下注膀胱面身黄目黄尿黄。湿热郁阻，侮脾凌胃，脾胃升降失司，胃气雍滞，而食少纳呆，恶心呕吐，湿热之邪停于中焦，湿遏热伏，热蒸湿重面发热，恶寒。肝气郁结，肝胆湿热，瘀血停滞致肝失疏泄，络脉不和而引起脘痛、胁痛。足少阴胆经起于目锐眦，经肩出手少阴后入缺盆，故本病常放射至肩背部痛。 2、胆为六腑之一，生理特性为“泻而不藏”，“动而不静”。其病理特征是“不通则痛”。主要抓住疏泄和通降二大治疗原则。以达到疏肝理气，清利湿热、利胆泻实排石的功效。“通则不痛”。总之，肝郁者疏之，胆热者清之，里实者泻之，气机不畅者理之，胆汁郁积极者利之，胆石阻滞者排之。 3、基础方中茵陈、金钱草清热利胆退黄，张钖纯认为“茵陈善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热清郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也”。柴胡为治少阳经证的要药，能疏肝利胆，清解郁热，畅达气机。周学海读医随笔说：“柴胡功用等于大黄，是清解之品，能泄肝中逆气，清胆中热气浊气”。香附子，枳壳、郁金行气解郁、活血祛瘀，破气消积，下气通便。与柴胡升降并用，调畅气机，以散解郁热。配合白芍养血柔肝，缓急止育，散收并用，使肝得养。大黄能“平胃下行”，（名医别录）和“主下