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正常成人骶1椎弓根解剖学测量及临床意义 作者：陈崇文 陈志勇 郜玉忠 王宇飞，刘凯东，张露，佟斌【摘要】 目的 探讨骶1椎弓根螺钉的进钉方法。方法 选取10具完整成人骶骨标本，测量骶1下列指标：椎弓根尾偏角、椎弓根高度、椎弓根后投影、螺钉通道长度及螺钉通道内偏角。结果 骶1进钉点在冠状位小关节上为小关节面下缘水平线与小关节突外缘交点;斜位、矢状位小关节上为小关节面下缘水平线与小关节突外缘向外直移13mm垂直线交点处。进钉方向为内偏2530，尾偏2530，进钉深度为X线片及CT片可较准确地提供骶骨螺钉的进钉深度及选择螺钉长度。结论 在进行固定时，应根据小关节间不同形态特点，结合X线或CT片选择相应的螺钉直径、长度、进钉部位及方向。 【关键词】 骶骨;螺钉;测量;解剖学【Abstract】 Objective To discuss the insertion technique of sacrum transpedile screw. Methods Ten human adult sacrum specimens had been used to study the following parameters: caudal angle, height, posterior shadow casting of the vertebral arch pedicle respectively，the length of screw passage, the screw passage medicle angle. Results Insertion site is better at the exterior aspect of the horigontal line of intervertebral facet joints in coronal, while in oblique and sagittal plane, 1-3mm furthor outward. Insertion angle deviate 25-30 degrees medially and 25-30 degrees caudally. The depth and the length of the sacral screw can be depended on X-ray flims and CT scans. The dapth 40-45mm. Conclusion The success of transpedcular fixation need to have the features and reasonable selection of the diameter, length, the entry point and direction of the pedile screws based on X-ray and CT films.【Key words】 sacrum; screw; measurement; anatomy目前椎弓根螺钉是脊柱后路常用的内固定方法。椎弓根螺钉固定技术的关键在于螺钉的进钉部位、方向和深度。在临床应用中，寻找临床实际应用的解剖学标志，简单、准确地拧入螺钉是一个需深入研究的课题。为此，笔者对骶骨进行了相关的应用解剖学研究。1 材料与方法1.1 骶骨的骨性解剖学骶骨由5块椎骨合成一向前凹陷的三角形骨，上端粗大，称为骶骨底;下端细小，称为骶骨尖。骶骨上面与第5腰椎椎体的下面以椎间盘相连接，骶骨的上关节突与第5腰椎的下关节突组成腰骶椎间关节。杨少华等1提出骶骨上关节突关节面凹陷而呈斜位者占53%，凹陷而呈额状位者占5.8%，凹陷而呈矢状位者占4.2%，关节面平坦而呈额状位者占7.4%，平坦而呈矢状位者占4.6%。骶骨底的两侧平滑而呈扇形，称为骶骨翼。在骶骨的两侧可见耳状关节面，此关节面与骶骨的耳状关节面组成骶髂关节。骶骨的前面平滑凹陷，两侧有4对骶前孔，同序数的骶神经前支由此进入盆腔，组成骶丛，每对骶前孔间有横行的骨嵴，此为骶椎椎间盘的遗迹。骶骨后面粗糙，凹凸不平，正中纵行隆起的骨嵴称为骶正中嵴，由第14骶椎的棘突连结而成;在骶正中嵴的两侧，各有一条断续的中间嵴，相当关节突关节，在每侧骶中间嵴的外侧，各有4个骶后孔，骶神经后支及伴行血管由此孔穿出。1.2 骶1解剖学观测本组标本为10具无明显结构异常的成年男女骶骨标本。自正中矢状面纵行锯开骶骨，去除骶1以下的骨质，用游标卡尺(精确度为0.01cm)和角度测量仪(精确度为1)测量下列指标：(1)椎弓根尾偏角，骶1椎弓根纵轴线与椎体上平面的夹角(图1);(2)椎弓根高度，椎弓根最狭窄处上下缘距离(图2);(3)椎弓根中心点后投影，以小关节基底部的外缘为基准点，分别向内侧、上方标定椎弓根内、上缘后投影与中心点的距离(图3);(4)螺钉通道长度，长度为3mm的拟定进钉点, 骶前缘中点连线垂直线与骶前沿的交点距拟定进钉点的长度(图4);(5)螺钉通道内偏角，螺钉通道中轴线与矢状面的夹角(图4)。AB为骶椎体上平面延长线，BC为骶1椎弓根纵轴延长线图1 骶1椎弓根尾偏角图2 椎弓根高度示意图图3 椎弓根中心后投影标定示意图EF为骶前缘中点与拟定进钉点连线，CD为长3mm的EF线垂直线，AB为中轴线，BAG为螺钉通道内偏角图4 最长螺钉通道、螺钉通道内偏角示意图2 结果2.1 椎弓根尾偏角最大值左11.0，右12.0;最小值左5.0，右6.0;平均值左(8.71.7)，右(9.21.8)，左右两侧比较差异无显著性(P>0.05)。尾偏角在正常成人约为9，正常人站立时腰骶角约为13，俯卧位时腰骶角增大。在行螺钉固定时，尾偏角选择2530，可保持螺钉与骶骨面相平行。2.2 椎弓根高度最大值左2.65cm，右2.60cm;最小值左1.70cm，右1.75cm;平均值左(2.320.29)cm，右(2.210.17)cm，两侧差异无显著性(P>0.05)。表明椎弓根高度均在1.70cm以上，应用的螺钉在0.50.7cm之间，一般不易穿出椎弓根上、下缘。2.3 椎弓根中心点在关节突上的投影小关节突可分为矢状斜位(占53%1)及冠状位等。椎弓根的内缘、上缘在小关节突后面的投影与中心点的距离分别见表1、2。表1 矢状斜位小关节椎弓根内缘、上缘后投影表2 冠状位等小关节椎弓根内缘、上缘后投影从表1、2得出矢状斜位小关节其中心点集中在关节面下缘水平线与小关节外缘向外移13mm处，而冠状位等小关节其中心点集中在关节面下缘水平线与小关节突外缘交点处。因此，在安置螺钉时，在保证安全的基础上，螺钉应尽量靠上、靠内较为合适。2.4 螺钉通道长度以直径为5mm的螺钉为标准，测定螺钉通道长度。其中最大值左5.50cm，右5.90cm;最小值左4.40cm，右4.35cm;平均值左(4.820.71)cm，右(4.800.52)cm，两侧比较差异无显著性(P>0.05)。此时两侧螺钉于骶1椎体前缘中点皮质处相交，螺钉通道最大。2.5 螺钉通道内偏角，测最大值左35.0，右33.0;最小值左27.0，右25.0;平均值左(30.72.5)，右(29.81.9)，两侧比较差异无显著性(P>0.05)。提示两侧螺钉通道内偏角为2530之间。3 讨论从大体解剖观察到，骶1虽与骶骨翼相融合，但仍有椎体椎弓根的基本特征。而进行测量尾偏角、椎弓根高度、椎弓根中心点后缘投影、螺钉通道长度及螺钉通道内偏角，对螺钉置入点选定、置入角度、置入深度等提供了解剖学依据。目前国内外多名学者提出了许多种后路确定骶骨螺钉进钉定位点的方法。Edwards2以第5腰椎第1骶椎关节突关节的下缘作为进钉点，方向以第5腰椎棘突为准;Cotrel等3提出以第5腰椎与第1骶椎关节突与第1骶骨后孔的中点作为进钉点;Guyer等4将第1骶椎上关节突外缘作为骶骨进钉点;Louis5以第5腰椎第1骶椎上关节突和第1骶后孔的外侧作为进钉点;Sleffee等6提出进钉点在第1骶椎上关节突的下缘;黄宗文等7提出第1骶椎的进钉点为以第1骶椎上关节突下缘以上1.5mm为进钉点;杨凯等8提出第1骶椎椎弓根螺钉进钉点应在腰骶关节突中点下(10.02.0)mm，棘突中线外(32.23.3)mm作为进钉点;严军等9认为骶骨螺钉的置入应在第1骶后孔上缘中点进针。这组资料显示进钉点有些不一致，可能与学者研究角度、材料不同有关，也可能因不同区域及骶骨的解剖学变异有关。螺钉的不同深度和方向有损伤神经、血管的危险。Mirkovic等10根据骶前毗邻结构的观察，提出了在骶骨前缘有两个相对安全区域即内侧区域和外侧区域，内侧区域位于髂内静脉至骶骨岬间，外侧区域位于腰骶干与骶髂关节之间，并认为螺钉进入内侧区域有较大的安全性。笔者在临床应用时，内偏2530，尾偏2530，选用4045mm长的螺钉，收到了良好的效果。在临床应用中，骶骨钉尾与上位的第4腰椎、第5腰椎螺钉方向相差较远，上下位螺钉顺应性差;同样存在骶骨钉尾与上位第5腰椎螺钉钉尾相距太近。上述原因均可导致安放连结杆困难。因此，在选择骶骨进钉点及进钉角度时，既要考虑到暴露方便、置入螺钉方便、钉不进入骶管、不损伤骶前结构并符合生物力学要求外，还要兼顾到上下位螺钉钉尾方向保持一致，使操作圆满完成。【参考文献】 1 杨少华，朱发亮.骨上关节突和外侧沟的形态及其临床意义.临床解剖学杂志,1987,5(2):109-110.2 Edwards CC. Spinal screw fixation of the lumbar spine early results treating the first 50 cases.Orthop Trans, 1987,11(1):99.3 Cotral Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal. Clin Orthop, 1988, 227:10-23.4 Guyer DW, Wiltse LL, Peek RD. The wiltse pedicle screw fixation system. Orthopedics, 1988, 11(10): 1455-1460.5 Louis R. Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates . Clin Orthop, 1986, 203:18-33.6 Steffee AD,Biscup RS,Sitkowski DJ.Segmental spine plates with pedicle screw fixation:a new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine.Clin Orthop,1986,(203):45 -53.7 黄宗文，饶书城.脊柱腰骶段经椎弓根固定的应用解剖学研究.中国脊柱脊髓杂志，1996, 6(3):119-122.8 杨凯，赵海，刘