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直肠癌全系膜切除92例临床分析 作者：黄许森，赵枫，李子明，黄海舸 【摘要】 目的 探讨全系膜切除术(TME)的应用前景和价值。方法 将92例行TME直肠癌病人与73例行非TME手术的直肠癌病人资料作为研究对象，分别从术中出血量、术后复发率、患者生存率、吻合口瘘、术中副损伤等方面对TME和非TME手术的疗效进行比较。结果 TME组在手术后复发率、1年及3年的生存率、性功能及泌尿功能障碍等方面明显优于非TME组（P0.01或0.05），而在吻合口瘘、肛门功能障碍方面，TME组略高于非TME组，但差异无显著性（P0.05）。结论 TME与传统直肠癌手术比较，能够减少直肠癌手术的某些并发症，是直肠癌手术治疗的“金标准”。 【关键词】 直肠肿瘤；直肠全系膜切除术；消化系统外科手术直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段。笔者将92例行直肠癌全系膜切除术（TME）手术的直肠癌病人与同期73例非TME手术的直肠癌患者作为对照，分别从术中出血量、术后复发率、患者生存率、吻合口瘘、术中副损伤等几个方面对TME和非TME手术的疗效做了对比，探讨TME的应用前景和价值，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2001年1月2005年1月我院收治的92例中低位直肠癌病人(TME组)，全部实施TME手术。与同期73例直肠癌患者作为对照(非TME组)，该组实施非TME手术。对两组Dukes A期的患者术后不予化疗，B期和C期患者给予6个周期化疗。所有统计的患者均为首次手术，具体资料见表1，两组男女构成和肿瘤术前Dukes分期、分化程度、组织学类型差异无显著性，具有可比性。1.2 随访方法 用电话、门诊复查、书信及家访等形式随访了以上患者或患者家属。随访时间为术后第1年每3个月1次，第2年起每半年1次。随访时间13年不等。1.3 统计学处理 计数资料采用2检验，运用SPSS13.0软件处理。2 结果 TME组在术中出血量、复发率、1年及3年的生存率、性功能及泌尿功能障碍方面明显优于非TME组(P<0.01或0.05)，而在吻合口瘘、肛门功能障碍方面，TME组略高于非TME组，但差异无显著性，见表1。在直肠系膜内的淋巴结清扫方面，TME组检出465个淋巴结，而非TME组直肠系膜未切除或切除不完整，且肠系膜内淋巴结未清扫或清扫不彻底，只检出61个淋巴结，TME组的淋巴结检出比例远高于非TME组。表1 两组临床资料比较（略）表2 两组术中、术后效果分析（略）3 讨论3.1 TME能提高生存率和降低复发率 TME又称直肠周围全系膜切除术(CCME)。TME是指在盆腔间隙内由盆底腹膜脏层、壁层包裹直肠及脂肪、血管、淋巴系统组织等合成完整结构体的切除，即直肠全系膜结构切除。TME分离直肠系膜时采用剪刀或电刀直视下沿直肠系膜周围的脏壁层筋膜之间无血管区进行，创伤小，故术中出血很少，表2显示，TME组的术中出血量明显少于非TME组，两组差异有高度显著性。非TME手术在分离直肠时，因为解剖层面不清晰，容易撕裂系膜或肿瘤而导致直肠系膜肿瘤残留和肿瘤播散，而癌瘤细胞残留是术后局部复发的根本原因1。而TME手术却避免了这种情况的发生，降低了术后复发率，提高了生存率，从表2可以看出，在生存率及复发率方面，TME组明显优于非TME组。郁宝铭认为2通过理想的TME手术，能使直肠癌的术后局部复发率由30%50%降至<10%。然而，在目前直肠癌的治疗中，化疗和放射治疗等辅助治疗仍占有非常重要的位置。瑞典一研究小组曾通过对照研究明确指出，术前放疗能显著减少传统手术的局部复发率。而在我国，有人提出术前放化疗能使局部复发率降到1.8%3。因此，提出TME加术前放化疗可能是治疗直肠癌最理想的模式。在直肠系膜内的淋巴结清扫方面，TME组的淋巴结检出率远高于非TME组，而传统手术对其基本不做清扫，这势必影响二者的复发率。复发率是衡量任何一种直肠手术的最佳指标，显然TME更符合这些标准。3.2 TME能明显降低性功能和泌尿功能障碍的发生 传统手术约有50%的患者有性功能的丧失，有些患者盆腔根治性切除后性功能障碍发生率可高达95%，并有相当多的患者同时有泌尿功能的障碍，这主要是手术时直肠系膜切除不彻底，损伤了交感和副交感神经。而这种损伤往往与钝性分离或侧方切除的程度有关。TME手术时注意盆腔自主神经的走行，尽可能的减少手术的副损伤，故在性功能及泌尿功能障碍方面，TME组亦优于非TME组。本研究中非TME组出现不同程度性功能和泌尿功能障碍的比例分别是73.97%(54/73)和34.25%（25/73），较TME组明显增高。TME手术明显地提高了生存率，也将性功能和泌尿功能障碍降到最低水平。此外，TME还可以增加保肛率，至少使中下段直肠癌手术肛门括约肌保留率提高了20%4。3.3 吻合口瘘的预防 在吻合口瘘方面，传统直肠癌术后吻合口瘘的发生率一般在5%左右5，而TME后的吻合口漏发生率可高达9.5%18%，主要是由于TME 技术要求沿肛提肌表面将所有直肠系膜全部切除，使远端肠管的血供受到影响，尤其在远端残留肠管较长的情况下，吻合口瘘的发生率较高。邱辉忠等6报道吻合口瘘率为10%，吻合口瘘是造成术后直肠癌患者死亡的主要原因，吻合口越接近肛门瘘的机会越大，尤其是肿瘤距离肛门6cm以内的病人TME手术后。引起瘘的主要原因有肠壁缺血、骶前血肿、盆腔引流不畅、肠道准备不足、吻合口近端的部位、吻合器的种类等7。从本研究可以看出行TME术后吻合口瘘的发生与非TME组比较差异并无显著性。预防吻合口瘘的发生主要在于正确的吻合技术、吻合口肠管两端良好的血供、良好的手术前准备、术后负压吸引、中低位直肠癌切除术前常规行结肠造瘘。建议对吻合口在7cm以下的病人常规行横结肠袢式造瘘56周。朱建华等8通过临床经验总结指出以下几种情况也需要行保护性结肠或回肠造口术：分离不理想；肠道清理不完善；吻合口漏气；切缘不完整；吻合口距离肛缘少于3cm；患者术前有服用类固醇药物和盆腔放疗病史。3.4 TME术后对肛门功能的影响 在手术后肛门功能方面，TME由于切除了大部分甚至全部直肠，故术后直肠储便功能几乎丧失，因此这些患者在手术后很长一段时间内（约1年）表现所谓的“前切除综合征”，其主要表现有便急、便频、便不尽感、偶有便失禁和不能区分是排气还是排便，故有些患者长期佩带肛垫9。从对我科行TME手术后肛门功能与非TME的对比发现，二者差异并无显著性。 TME是直肠癌的首选操作技术，它能为外科手术确定明确界面，指导医生掌握确切切除范围。TME理论及其临床应用，让直肠癌，尤其中下段癌患者看到了新的希望。【参考文献】 1 Killingback M, Barron P, Dent OF. Local recurrence after curative resection of cancer of rectum without total mesorectal excision J. Dis Colon Rectum,2001,44(4):473-483.2 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展J.肿瘤学杂志,2006,12(1):4-5.3 武爱文，顾晋，王嘉.全直肠系膜切除和术前放化疗对直肠癌局部复发的影响J.中华胃肠外科杂志,2006,5(3):207-209.4 杨玉波，潘克勤，王伟明，等.全直肠系膜切除术治疗直肠癌J.中国肿瘤临床与康复，2001，8(3):110.5 董新舒，徐海涛，王平，等.915例直肠癌前切除术后并发症临床分析J.中国实用外科杂志，2008，2（2）:136-138.6 邱辉忠,林国乐,吴斌,等.直肠癌全系膜切除的若干问题(附75例报告)J.中国实用外科杂志,2003,26(6):348-349.7 Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for