筋膜内电刀旋切全子宫切除术的临床应用.doc

筋膜内电刀旋切全子宫切除术的临床应用【摘要】 目的：探讨筋膜内电刀旋切全子宫切除术的临床应用价值。方法：将118例因子宫良性病变需要行子宫切除术的患者随机分成两组，研究组72例采用筋膜内电刀旋切全子宫切除术，对照组46例采用传统全子宫切除术。结果：筋膜内电刀旋切全子宫切除手术时间短（P<0.01），术中出血少（P<0.01），术后并发症少（P<0.01），肛门排气时间早，术后盆腔疼痛低（P<0.01），性生活满意度达96%。结论：筋膜内电刀旋切全子宫切除术优于传统术式，值得推广。 【关键词】 筋膜内 全子宫切除 电刀 子宫切除是妇科最常用的手术。20世纪40年代在子宫良性病变中以次全子宫切除为主。随着手术技术的提高子宫全切逐年增加，从20世纪60年代到20世纪70年代几乎取代了次全子宫切除而成为子宫切除的主要术式1。随着人们对宫颈的认识及对生活质量要求的提高，对因子宫良性病变而行子宫全切除术的手术质量要求也在提高。要求保留宫颈的患者日益增多2，但次全切除术后残端癌的危险使医患有一定的顾虑。近年来开展的筋膜内子宫全切术，既能达到子宫切除术的目的，又兼有一些次全子宫切除之优点，改善了手术效果和提高了手术安全性，是新崛起的一种术式。近年来，我院开展了这一术式，并进行了改进，改钝性、锐性结合分离宫颈筋膜为电刀环切行筋膜内子宫全切术，效果满意，现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料于2004年6月至2005年6月因各种妇科良性病变需行子宫切除术118例，年龄40岁65岁，其中子宫肌瘤84例，功能性子宫出血10例，子宫肌腺病24例，随机分成两组，采用经腹电刀环切行筋膜内子宫全切术72例，传统子宫切除术46例，两者年龄、疾病种类、子宫大小无差异。所有患者常规行妇科及B超、阴道镜检查，40岁以上及月经紊乱者行分段诊刮以排出恶性病变，所有患者凝血功能正常。1.2 手术方法两组患者均采用硬膜外麻，术前准备及术后处理相同。1.2.1 传统的子宫全切术采用苏应宽式子宫全切术3即取下腹部纵切口或横切口长约8 cm15 cm，逐层切开皮肤，腹壁各层，结扎止血，放腹部拉钩排开肠管后提起子宫，依次钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱至阴道前穹隆，逐步切断结扎子宫动静脉、主韧带、骶韧带，于阴道前穹隆作一横切口，自切口内沿宫颈环形剪开阴道穹隆，切除子宫，常规消毒后用“20”可吸收线连续锁边缝合阴道断端，1号丝线间断缝合盆腔腹膜。1.2.2 筋膜内子宫全切术的方法先按传统步骤切断结扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜，向下略推膀胱，切断结扎子宫动脉上行支。在该切缘稍高处做一环形深约2 mm3 mm切口，术者向上牵拉子宫，同时电刀环形分离宫颈筋膜层直达宫颈阴道部，沿阴道穹隆环形切除子宫，常规消毒后用“20”可吸收线连续缝合阴道断端及筋膜层，盆底腹膜用1号丝线间断缝合。1.3 观察指标包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率、盆腔疼痛、术后性生活满意度。1.4 统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。2 结果2.1 两种全子宫切除术术式比较 研究组只需稍游离膀胱，无损伤膀胱，不需切断主韧带、骶韧带及子宫下行支血管、神经；对照组需要大范围游离膀胱至宫颈外口，并需要切断主韧带、骶韧带及子宫下行支血管、神经。2.2 两组手术情况，见表1。表1 两组手术情况及术后病率比较（略）注：术后病率指术后48 h体温37.8 2次或2次以上。表2 两组术后随访情况（略）注：手术前后性生活无明显差异为满意，否则为不满意，术后无性生活不列入统计。 通过两组手术前后情况比较，两组患者术后恢复顺利，两组手术时间及术中出血差异均有显著性（P<0.01）,且术后病率及肛门排气时间缩短（P<0.01）,两组患者均按期拆线出院，出院3个月返院检查阴道残端愈合及盆腔情况，询问性生活及有关情况。结果，研究组术后盆腔疼痛明显降低（P<0.01），同时患者术后性生活满意率达96%。3 讨论3.1 宫颈壁的结构、作用及筋膜内子宫切除术的优点筋膜内子宫切除术近年来已被临床广泛应用，通过组织学观察，宫颈壁由黏膜、肌层和外膜组成4。外膜是由结缔组织构成的致密纤维膜，有少量的平滑肌组织（约占10），位于宫颈的周边，平滑肌层数由宫颈上端至下端逐渐减少，分布于丰富的致密结缔组织中，并与阴道壁肌层中的平滑肌相连接。平滑肌组织围绕宫颈纤维组织环行排列，同时子宫主韧带、宫骶韧带和耻骨宫颈筋膜均伸入其中5。这层平滑肌及其附属纤维组织很容易与宫颈纤维组织相分离，故可利用此间隙向下剥离宫颈筋膜，在筋膜内处理骶、主韧带或将骶、主韧带随其附着的宫颈筋膜一起如“脱袖”样下移6。基于上述组织解剖学特点，我院采用筋膜内电刀旋切全子宫切除术，具有以下优点：该术式切除子宫颈鳞柱交界部、移行带及宫颈管上皮腺体、宫颈内层平滑肌等宫颈间质，预防和降低了宫颈残端癌及宫颈平滑肌瘤的发生；不需要充分游离膀胱，术中损伤膀胱的机会较少；术中无需处理子宫主韧带、骶韧带、宫旁及阴道旁组织，明显缩短手术时间，减少输尿管损伤的机会；手术难度降低，损伤临近器官的机会大为减少，尤其适用于慢性炎症及子宫内膜异位症等引起宫颈周围有粘连的患者；保留子宫主韧带及骶韧带，且在缝合阴道断端时，连同子宫颈筋膜、子宫主韧带、骶韧带及部分子宫旁组织一起缝合，维护盆底支撑结构的完整性，从而增强了盆腔脏器的固定作用及支持力，可防止术后阴道松弛及脱垂7；因阴道穹隆部破坏较小，术后很少影响阴道长度及穹隆部宽度，不影响术后性生活质量8；术中使用电刀旋切出血少，减少输血机会；子宫动脉下行支未切断，盆底神经丛损伤小，有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后出血且阴道完整的供血系统是正常性生活的基本保证9。3.2 手术适应证本术式适用于子宫附件良性病变，患者年轻但需行全子宫切除；困难子宫切除者，特别是盆腔严重粘连者，子宫邻近器官如膀胱、直肠不易分离，周围组织不易游离。3.3 禁忌证妊娠晚期由于局部血循环丰富及分娩过程中宫颈被动扩张变形，使宫颈筋膜的组织学层次不清，故产时子宫全切术不宜选择筋膜内子宫全切术；子宫有恶性病变倾向者不宜采用筋膜内子宫全切术。3.4 筋膜内电刀旋切全子宫切除术术式应注意的问题因宫颈筋膜层次无明显标志，要求术者应熟悉宫颈组织结构与膀胱直肠的解剖关系；正确分离宫颈筋膜是手术成败的关键，操作要点是牵拉子宫，电刀环形切开宫颈筋膜厚约2 mm3 mm，用电刀垂直向下旋切宫颈筋膜，避免斜行或平行切割，以免残留宫颈组织，同时也要避免操作不当而致出血及膀胱损伤10；缝合残端时应将阴道残端与筋膜紧贴，不留死腔，以免形成血肿；如果宫颈长度>3 cm，需在子宫血管结扎线之内侧下方钳夹、切断部分宫旁组织，然后进行宫颈筋膜剥离术；注意临床随访，定期行妇科检查及宫颈涂片检查。 由于筋膜内电刀旋切全子宫切除术术式简单、安全，不需特殊的医疗器械，值得基层医院推广。【参考文献】 1赵铀.筋膜内子宫切除术的应用J. 实用妇产科杂志，2002，169（2）：65.2吴紫莉，张爱华，陈福光，等.子宫切除宫颈去留的探讨J.实用妇产科杂志，1999；15（1）：36.3刘新民.妇产科手术学M.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：167173.4上海第一医学院，主编.组织学M.第1版，北京：人民卫生出版社，1982：952.5薛凤霞，成争先.宫颈的解剖与生理J.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：403.6张勇.改良筋膜内全子宫切除术128例分析J实用妇产科杂志，1999，15（2）：107.7罗小红.80例经腹筋膜内全子宫切除术的临床总结J.华西医学，2002，17（4）：5