糖尿病足的预防与护理进展.doc

糖尿病足的预防与护理进展【关键词】 糖尿病 糖尿病足 护理糖尿病足是因神经病变失去感觉和因缺血缺氧失去活动能力，并继发感染所致的足部疾患1，是糖尿病最严重的并发症之一。据统计，全球1.5亿患者中约有15%的病人患有不同程度的足部溃疡2。美国每年有6万例非外伤性截肢患者，其中50%是糖尿病患者3。我国住院糖尿病足的患病率为6.4%10.6%。因此，早期采取有效的干预措施，加强对糖尿病患者的预防教育及足部保健护理，可显著减少糖尿病足的发生率及致残率。笔者就目前国内外糖尿病足的预防和护理进展综述如下：1 糖尿病足的发病机制 糖尿病足的发生主要与下肢血管病变和神经病变及血糖控制不满意有关。长期下肢血管病变使血管硬化狭窄、影响血供。长期神经病变可使足部皮肤痛觉、压力感觉阈值上升，足底压力承受部位改变，在这种情况下患者足部如出现损伤极易引起感染、溃疡和坏疽4 。另外，由于长期高血糖导致糖化血红蛋白增高，因蛋白质的糖基化使动脉壁的胶原蛋白、弹性蛋白结构的稳定性破坏，血管弹性降低，血流阻力增加，导致局部血流灌注不足5。再者，高血糖导致的代谢异常是神经病变的潜在启动与相关因子，持续高血糖组织内的蛋白质发生糖基化，使神经纤维节段性脱髓鞘神经递质的运输障碍，神经传导速度减慢，末梢感觉减退或异常6 。总而言之，血管和神经的病变，再加上感染，共同促成了糖尿病足的发生。2 糖尿病足的主要症状早期表现为肢体皮温下降，足部发凉，上举后变苍白，下坠后发紫，静脉充盈迟缓，肢体抬高45 12min后才出现浅静脉充盈，足背动脉搏动消失，后期皮肤变薄、萎缩、趾甲增厚，最终出现溃疡和感染，如进一步恶化最终导致坏疽7。3 糖尿病足的分级参照Wagner分级标准8。0级：指有发生溃疡的高度危险足，如周围神经、植物神经、血管病变，以往有足溃疡病史，足畸形，下肢水肿等；1级：足表面溃疡，无感染，常为神经性溃疡；2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染；3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿和骨髓炎；4级：足局部或特殊部位坏疽，足缺血性特征，常合并神经病变；5级：坏疽影响到整个足。4 糖尿病足的预防4.1 预见性健康教育对防治糖尿病足的作用预见性健康教育是根据病人的个体差异、病情进展进行评估，及时针对病人的健康问题，制定预防性健康教育计划，有的放矢地实施教育，对重点、难点的健康问题进行形式多样的、系统的指导、随时评价教育效果。预防教育应从低危者着手，中、高危者列为重点预防对象，早期采取针对性护理措施是有效预防糖尿病足的关键9,10。据调查，大部分病人早期对糖尿病足的防护重视不够，缺少足部护理的有关知识，直到出现糖尿病足才引起重视11。况且糖尿病病人大部分在院外治疗，对足部的防护知识极为缺乏，盲目错误的足部护理不但不能起到积极的作用，反而有可能引起足部组织抵抗力减弱、损伤、感染。因此，抓住病人在院的机会，系统有效地灌输预防、诊断、治疗糖尿病足的有关知识是非常必要的。许多研究结果表明，通过采取积极的预防措施，可以降低40%80%的糖尿病患者足部溃疡所致截肢的发生率12。4.2 通过提高糖尿病病人的自我管理能力预防糖尿病足强调并注重糖尿病患者自我关怀的七个行为是预防糖尿病足的首要任务，即：健康饮食：吃健康食品，理解食物分量的概念和换算方法，知晓最佳饮食时间是控制糖尿病的核心；坚持运动：适当的运动对整体健身、控制体重和血糖非常重要；监测病情：每日自我血糖监测将为患者提供糖尿病的即时消息；药物治疗：有效的药物治疗与健康的生活方式相配合，将降低血糖水平，减少糖尿病复发的风险；解决问题：糖尿病患者自己必须有一套明确的解决问题的方法，高血糖或低血糖疾病都要求患者对食物、运动和药物作出明智的判断与决定；健康心态：面对糖尿病需要积极向上的心态，有利于疾病的恢复；减少风险：防止糖尿病复发并保持健康取决于减少一些具有风险性的行为，例如做到戒烟或定期做身体检查等。只有具备这些积极的自我保健知识，并掌握了自我管理技能，才能有效地控制糖尿病病情的发展，从而预防糖尿病足的发生。4.3 强化足部保健措施，祛除诱发因素足部皮肤疾病是糖尿病患者并发糖尿病足的常见诱发因素。因此，要积极预防和治疗足部真菌感染及其他皮肤病。当糖尿病足部病变出现时，血管壁的结构损伤已不可逆13，治疗困难。因而要向病人特别强调这方面的知识。穿鞋不当是导致糖尿病足溃疡的主要原因之一。应指导患者保持足部卫生，鞋袜要合脚，袜口宽松，以棉质、透气性好的面料为佳；最好选择下午购买鞋子，双足试穿；穿新鞋时要逐渐延长试穿时间；每次穿鞋前均要检查鞋内有无杂物，不要穿有破损的鞋子；养成穿袜的习惯，袜子应每日换洗，保持清洁14。注意足部保暖，预防足部冻伤。对有鸡眼、胼骶的患者，禁止乱用成药或手撕死皮，可将足浸泡在温肥皂水中，用砂纸、浮石磨掉死皮。有脚癣要及时治疗。经常检查足部有无危险因素，并妥善处理15。指导患者每年至少全面检查足部12次，包括感觉的改变、血管搏动情况，尤其要重视提高患者对周围神经病变和血管病变危害性的认识，学会识别糖尿病足的危险因素，早期发现病情变化是糖尿病足预防的关键。4.4 局部皮肤护理由于糖尿病的病理生理改变，皮肤循环障碍使皮肤屏障防御能力下降，容易发生感染16 。因此做好糖尿病患者皮肤护理至关重要，注意保持足部清洁干燥，每晚用温水泡脚510min，水温在40左右，用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤。经常检查足部颜色，比较足部皮肤对外界刺激的敏感度，查看足趾之间的部位，可用一些柔软的棉物保持足趾之间的干燥，特别干燥的足部，可用护肤油脂轻轻涂抹于足部表面皮肤（不能涂于脚趾间）。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓。剪趾甲时应沿着足趾甲平行修剪，不能剪向趾甲边角的深部或剪得过分朝里。冬天禁用热水袋，防止因周围神经感觉迟钝而烫伤。夏天禁止赤脚行走，防止坚硬物碰伤，诱发溃疡。尽量减少足部小静脉的穿刺机会，以保持皮肤的完整性。4.5 促进足部血液循环中医经络腧穴及足底反射区的推拿按摩，可舒经通络，改善血液循环。生物全息学原理认为17，人体任何一个相对独立的部分，都在不同程度上反映着整个机体的生理病理信息。故全面按摩足部反射区和穴位，可有效激活脑干网状系统，通过神经反射启动人体的调节机制调节代谢，从而快速而有效地调节血糖；其次，足部在血液循环中相当于“第二心脏”，刺激足部反射区和穴位，能使血管扩张，全身血流量增多，血液循环加速，血液黏稠度降低，改善组织缺血缺氧，使神经得到充分营养，从而可有效预防糖尿病足部病变的发生。按摩方法为每日早晚1次，从趾尖开始向上按摩，手法不宜重，力度应柔和、平稳，以患者微感疼痛为宜18。每只足部按摩开始时，术者双手由下至上揉搓足部及小腿，使皮肤发红，患者感到足部发热为度，重复刮压每个反射区12min，14天为1个疗程。5 糖尿病足的护理 5.1 积极控制血糖长期的高血糖是糖尿病血管和神经并发症发生的重要原因。故应积极配合医生控制血糖，遵循有效、平稳地控制血糖的原则19，力争达到空腹血糖6.1mmol/L；餐后两小时血糖9.0mmol/L；糖化血红蛋白6.5%。根据医嘱指导患者按时按剂量服用降糖药，不可随意增量或减量服药，更不允许私自停药；对使用胰岛素的患者，须在餐前半小时皮下注射，并教会患者自行注射技术，注意抽吸胰岛素时每毫升所含单位量，确保时间、剂量准确；注射部位经常轮换，以免皮下硬结影响吸收；了解胰岛素不良反应及注意事项，每日监测血糖，根据血糖变化及时调整治疗方案，将血糖控制在理想范围。5.2 足部护理每日评估四肢感觉、知觉，注意观察局部皮肤有无红肿，皮肤色泽及温度，足背动脉的搏动和弹性。如皮肤温度降低、肢端变凉、皮肤逐渐变白或由暗红色转为暗紫色，甚至紫黑色，足背动脉的搏动逐渐减弱，提示局部缺血缺氧，容易出现溃疡并形成坏疽20，应引起高度重视。可通过中医辨证施护采用自制的纯中药药浴制剂浸泡足部18，辨证分型为：气虚血淤型者，其药方组成主要药物为：鸡血藤30g、桃仁20g、土元20g、乳香10g、红花20g、细辛3g、没药10g等，中药加水熬成汤剂，量为400500ml，加清水至3 000ml，然后倒进足疗盆内泡脚，保持恒温在3840，每日1次，每次30min，对防治糖尿病足早期疗效可靠；阳虚毒盛型者，采用：黄芪、桂枝、桃仁、红花、附子、焦大黄等加水煎成600800ml，趁热熏洗，每日12次，每次2030min，对干性坏疽者疗效确切；湿热毒盛型者，主要采用：黄连、黄柏、黄芩、生大黄等清热解毒中药加水煎成800ml清洗足部，每日1次，每次20min，清洗后用络合碘消毒局部疮面，再用无菌生理盐水冲洗，适用于湿性坏疽者，疗效显著。休息时抬高足部3040，以利于静脉回流。5.3 皮肤水泡的护理糖尿病性水泡病是诱发肢端坏疽的危险因素7，好发于四肢末端及循环不良的部位，一般为圆形或椭圆形，大小不一，处理不当易合并感染。可用15 000高锰酸甲液泡脚，每日3次，不超过1周。保持水泡部清洁，对紧张性水泡避免切开，可在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染；对于小水泡一般不需抽液，可给予无菌纱布包扎，微循环改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮，利用其保护作用可预防感染，任其自然脱落，切勿剥脱。5.4 创面护理5.4.1 感染伤口的护理对已经发生感染的患者，可采取局部渗液作细菌培养或药敏试验，根据结果选用抗生素，一般全身静脉滴注抗生素，局部用生理盐水10ml加胰岛素10U加敏感抗生素混合液浸湿敷料敷于创面，每日用注射器抽上述混合液，将纱布滴湿23次，在肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用21。对有感染的伤口首先进行清创处理，清除坏死组织应以不损伤正常组织或不出血为宜。对坏死组织过多的创面要采取“蚕食法”，即少量多次清创。对于合并有化脓性感染的创面，可用封闭式全创面持续负压引流，此方法效果好，创面愈合快22。此外，应给予患者营养丰富易于消化的膳食，以增强抵抗力和组织修复能力。5.4.2 皮肤溃疡的护理对皮肤溃疡者的局部护理应保持创面清洁，必要时盖无菌纱布。如溃疡面较大，用胰岛素加生理盐水均匀滴于创面，每日2次，10天1个疗程。溃疡面明显缩小后改为每日1次，以加速溃疡的愈合。5.5 心理护理糖尿病为慢性终身性疾病，到目前为止还没有治愈的可能，患者长期受疾病折磨，容易丧失治疗信心。随着对糖尿病的进一步了解及并发症的出现，患者易过度紧张焦虑，表现为苦闷、焦虑、抑郁、焦躁不安。糖尿病足溃疡、异味，使患者自尊心下降，依赖别人增加，社会支持减少，生活满意度下降23。因此医务人员要关心体贴患者，深入了解患者的心理状态，介绍同类患者康复的实例，指导患者建立有规律的生活，宣传自我防护对控制病情的意义，尽量让患者参与治疗方案的确立，以调动患者的主观能动性，使患者能平静、乐意地接受治疗，使治疗效果达到最佳状态。6 结语 综上所述，通过合理的足部护理预防措施和糖尿病足的健康教育，可以达到预防糖尿病足的目的，降低截肢率24。而糖尿病足的护理是十分关键和艰巨的工作，护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败。因此，临床护士或专科护士不仅要做好健康教育工作，而且要进行跟踪评价，了解患者对糖尿病足知识的掌握程度，对不合格患者要反复讲解、多次指导、重新评价，直到正确掌握为止。只有在患者充分掌握了正确的足部护理方法的基础上，才能有效预防糖尿病足的发生，提高患者的生活质量。【参考文献】 1李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治M.北京：人民卫生出版社，2002：157.2Boulton AJ. 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