《血管性痴呆》PPT课件.ppt

血管性痴呆,福建医科大学附属第一医院 张志坚 2011年11月,病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗,血管性痴呆（vascular dementia, VaD）: 脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。 患病率： 65岁以上人群痴呆患病率约5%，其中Alzheimer 病占50%, VaD占20%，Alzheimer合并VaD占10-20%。,发病原因,脑血管病：大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变，血流动力学机制有关的脑梗死、脑白质病变、不完全的缺血性损伤、缺血性脑功能改变、脑出血、脑静脉病变等。 危险因素：高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等。卒中、缺血性白质病变、高龄、受教育程度低。,病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。,临床表现,有认知功能障碍与相应的神经功能障碍。 可突发、阶梯式发展、波动性或慢性病程，有卒中史。 可分为多种类型：,1、多梗死性痴呆（multi-infarct dementia,MID）: 常见类型。 脑皮质和皮质-皮质下血管区多发梗死。 常有高血压、动脉硬化、多次缺血性脑血管事件的病史。 突然发作（几天到几周），阶梯式加重，波动性的认知功能障碍。 每次发作后遗留或多或少的神经（一侧感觉与运动障碍）症状、失语、失认、失用、视空间或结构障碍，精神症状，最终发展为全面和严重的智能衰退。 早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。,2、关键部位梗死性痴呆（strategic infarct dementia）: 与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死。 通常为局灶的，皮质或皮质下的病变。皮质部位包括：海马、角回、扣带回。皮质下包括：丘脑、穹窿、基底节等。 临床表现为：记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。,包括腔隙状态和Binswanger病。以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。多发生于前额皮质下区域。 皮质下综合征：纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳，执行功能缺失明显等。或仅表现为持续时间较长的TIA或反复发作的TIA，不遗留神经症状或或仅有轻微的局灶表现。影像学：多灶腔隙、广泛的白质损害。报道此类患者平衡功能较差且步态异常。 VaD早期认知综合征特点： *执行障碍综合征，信息加工减慢。包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维等能力下降。 *记忆障碍（可轻度），较AD轻。回忆损害明显而再认和提示再认功能保持相对完好。 *行为异常及精神症状。包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓。,3、皮质下血管性痴呆（subcortical vascular dementia）或小血管性痴呆（small vessel dementia）,4、低灌注型,5、出血性,6、遗传性,7、AD合并VaD,辅助检查,1、神经影像学 脑部CT MRI 2、神经心理学检查 简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、长谷川痴呆量表（HDS）、Blessed痴呆量表（BDS）、日常生活功能量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）、Hachinski缺血量表,阿尔茨海默病评估量表认知部分(Alzheimersdisease assessment scalecog。ADAScog)由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估，是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一。 血管性痴呆评估量表(Vascular dementia assessment scale-cog，VaDAScog)是在ADAScog基础上建立的一种量表。,Mattis痴呆评估量表(DRS)包括5个因子：注意、启动与保持、概念形成、结构、记忆 【推荐】 *总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估【A级推荐】。 *推荐MMSE用于痴呆的筛查【A级推荐】 *推荐DRS用于额叶皮质下型痴呆的评定和随访【B级推荐】。 *推荐ADAScog用于AD和VaD药物的疗效评价【B级推荐】。,简易智能量表(mini-mental state examination, MMSE) 时间定向 1. 现在是: 哪一年？ 1 0 哪一季节？ 1 0 几月份？ 1 0 几号？ 1 0 星期几？ 1 0 地点定向 2. 我们在: 哪个国家？ 1 0 哪个城市？ 1 0 什么地址？ 1 0 哪个医院？ 1 0 第几层楼？ 1 0,表达 3. 复述以下3 个物体名称 （由检查者先连续说出） 手表 1 0 钢笔 1 0 眼镜 1 0 注意力和计算能力 4. 计算: 937？ 1 0 867？ 1 0 797？ 1 0 727？ 1 0 记忆力 5. 回忆刚才复述过的3 个物体名称 手表 1 0 钢笔 1 0 眼镜 1 0 语言,6. 说出所示物体的名称 帽子 1 0 毛巾 1 0 7. 复述“如果、并且、但是” 1 0 8. 诵读卡片上的句子 “闭上眼镜” 1 0 9. 按卡片所写的做: 用右手拿一张纸 1 0 两手将它对折 1 0 然后放在左腿上 1 0 10. 写一个完整的句子 1 0 要有主语、谓语，且有一定意义 11. 模仿画出下图 1 0 两个五边形交叉形成一四边形,3.基因检查 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant artefiopathy with subcortieal infarcts and leukoeneephalopathy CADASIL)与Notch 3基因多态性相关。 淀粉样脑血管病性痴呆与淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein，APP）基因、apoE基因及早老素-1 (presenilin-1，PS-1)基因等多态变异有关。,诊断,目前的标准较多，常用四种： 美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM-IV）、WHO疾病分类第10修订版（ICD-10）、美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准、NINDS-AIREN标准。 以上诊断标准的共同特点都包括三个步骤： 确定有无痴呆 确定脑血管病尤其是卒中是否存在 确定痴呆是否与脑血管病相关 缺点：重于记忆的评估，认知功能分量较轻。VaD往往记忆损害相对轻而认知损害明显。,2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案,1、临床很可能血管性痴呆 （1）痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准 与自身对比，认知功能明显下降。两个以上认知障碍（定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制），已经干扰日常生活。并经神经心理学测试证实。 记忆力下降。,（2）脑血管疾病的诊断 局灶性神经系统症状和体征：偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍。 影像学证实病灶与体征符合：多发腔隙性梗死灶或重要功能部位的梗死，或广泛的脑室周围白质损害。 可有或无卒中史。,（3）痴呆与脑血管疾病密切相关： 痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 （4）支持血管性痴呆诊断： A. 认知功能损害不均匀性（斑块样损害）； B人格相对完整； C病程波动，多次脑卒中史； D可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征； E存在脑血管病的危险因素。,2. 可能为血管性痴呆 （1）符合上述痴呆的诊断； （2）有脑血管病和局灶性神经系统体征； （3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。,3. 确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或或组织检查证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(SP)数，以及其他变性疾患组织学特征。,4. 排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆） A. 意识障碍； B其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）； C全身性疾病引起的痴呆； D精神疾病（抑郁症等）。,注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。,鉴别诊断,1、阿尔茨海默病（Alzheimer, AD）： 两者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少类似之处。 VaD的认知功能障碍与AD有所不同：AD 以记忆障碍为主，并呈明显的阶段性发展。VaD以执行功能障碍为主。脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断。,2、正常颅压脑积水：,当VaD出现脑萎缩或脑室扩大，常需与本病鉴别。 正常颅压脑积水表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁三大主征。发病隐匿、无卒中史（除蛛网膜下出血史）、影像学缺乏脑梗死证据。,治疗原则,防治脑卒中、改善认知功能、控制行为和精神症状,1、防治卒中,针对危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等的治疗。戒烟。 早期诊断与治疗卒中。 预防卒中：抗血小板聚集、抗凝、颈动脉内膜剥离术等。,胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐：证据最充足，经过大规模，前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验（级证据）,2、改善认知功能症状,多奈哌齐的抗A毒性保护神经,1.A蛋白上调GSK-3（糖原合成激酶）的活性,增加Tau蛋白磷酸化，导致神经元死亡 2.多奈哌齐可以通过抑制A蛋白 阻断GSK-3活性上调 减少Tau蛋白磷酸化 保护神经元,多奈哌齐具有抑制谷氨酸神经毒性 损伤的作用,谷氨酸兴奋性神经毒性损伤 也是AD的重要发病原因之一 AD患者脑内谷氨酸转运体下调 导致突触间隙谷氨酸水平增高,多奈哌齐显著延缓认知功能衰退,与基线对比，多奈哌齐治疗3年后ADAS-cog 增加8.2分， 对照组增高15.6分，明显缓于为治疗患者的衰退,卡巴拉汀（艾斯能）：也有较多证据有效 利斯的明：氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂。 加兰他敏：有一定效果，但胃肠道副作用较多，中途停药较多。,兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚：于轻度到中度之间的VaD患者。新近 队列荟萃分析中，2个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对 临床全面能力提高效果不明显。,其他治疗： 尼莫地平：II级证据。对预防皮质下型血管性痴呆有益。 脑代谢赋活剂：胞磷胆碱、茴拉西坦、奥拉西坦。可能有效，但证据不足。 丙戊茶碱：为黄嘌呤诱导的神经胶质细胞调节剂，用于大脑梗塞、中至重度血管性痴呆。 自由基清除剂：银杏叶制剂、维生素E尚无足够循证医学证据。,3、控制行为和精神症状(behavioral and psychological symptoms of dementia。BPsD),根据症状使用相应的抗精神病药物。,(一)痴呆精神药物的使用原则及注意事项 1痴呆患者精神药物的使用原则 (1)评估用药的必要性； (2)坚持个体化用药原则，首选口服药物； (3)低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善； (4)精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康(喹硫平)等；改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳，可选择苯二氮革类药物。,2痴呆患者的用药注意事项： (1)肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢，防止药物蓄积； (2)注意躯体疾病和药物的相互影响； (3)锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒； (4)抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病； (5)直立性低血压可导致跌倒； (6)镇静作用可导致呼吸抑制； (7)尽量避免多种药物联用。,(二)痴呆精神行为症状治疗药物 如果BPSD症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之则是精神药物治疗的适应证。 1抗精神病药：对幻觉、妄想等症状有肯定疗效。但能增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率，使患者死亡率增高。 利培酮、奥氮平和喹硫平，是近10年来才用于临床的新药，副作用相对较少，安全性好 (I级证据) 。,2抗抑郁药： *帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠； *氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、思睡的患者。 *舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性好。 *万拉法新，对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比较快。 *米氮平抗抑郁作用强，为新一代的抗抑郁药，不过用于老年人的临床研究还比较少。,SSRIs的有效治疗剂量分别为：氟西汀20 mgd，帕罗西汀1020 mgd，舍曲林2550 mgd，氟伏沙明2550 mgd，西酞普兰1020 mgd。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。 SSRIs类药较为安全，副反应较小，主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述副作用的严重程度和频率可有不同。,3抗焦虑及镇静催眠药： 主要是苯二氮革类药，用于治疗焦虑、激惹和睡眠障碍。根据半衰期的长短和镇静作用的强