全胃切除功能性间置空肠代胃术的临床应用.doc

全胃切除功能性间置空肠代胃术的临床应用 【关键词】全胃 【关键词】胃肿瘤；全胃切除；消化道重建；功能性间置空肠 1临床资料 本组21（男14，女7）例，年龄2871（平均41）岁.全部为进展期腺癌.其中贲门及胃底癌16例，胃体癌1例，胃窦及幽门癌1例，弥漫型癌3例.按照国际新的TNM（tumornodemetastases）分期：期8例，a13例.高分化腺癌3例，中分化腺癌16例，低分化腺癌2例.手术在气管插管全麻下进行，上腹部正中切口进腹，常规方法探查，清扫淋巴结、联合脏器切除及全胃切除等.全胃切除术中尽可能游离食道下端，以确保足够的近端切除长度.在屈式韧带下方3540cm处行食管空肠侧端吻合（吻合器吻合）；食管空肠吻合口的输出支肠袢距该吻合口3540cm处与十二指肠行侧端吻合；空肠十二指肠吻合口的下方710cm处与屈式韧带下方约20cm处行空肠空肠侧侧吻合.分别于输入支肠袢距食管空肠吻合口约6cm和输出支肠袢距空肠十二指肠吻合口远端约2m处用粗丝线结扎，注意结扎的松紧度，既要保证完全阻断肠腔内容物通过，又不能损伤肠壁内的神经血管功能，其简单手术结构示意图如图1.结果全部患者术后34d恢复肠蠕动，肛门排气后进流质饮食，810d进半流质饮食，2wk后开始进软食.无手术死亡，无吻合口漏及狭窄，亦无腹腔感染，全部治愈出院.均获随访，随访时间6mo5a，大多数恢复良好，每日进餐35次，患者感觉好，食欲好，餐后无胸骨后灼痛，无吞咽困难，无上腹部不适.体质量恢复至术前水平或略有增加，血红蛋白较术前有明显恢复.术后36mo上消化道钡餐：各吻合口无狭窄，可见间置空肠代偿扩张，无钡剂滞留.术后1a复查胃镜，未见返流性食管炎发生，无吻合口溃疡等，均能参加轻体力劳动. 2讨论 2.1利用十二指肠生理通道间置空肠与十二指肠吻合，恢复了胃肠道的原始连续性，更近似于正常解剖、生理和吸收功能.十二指肠是消化道的枢纽、各种管道及消化液相汇之处.食糜通过十二指肠时可刺激十二指肠分泌促胰酶素（secritin）和缩胆囊胰酶素C(CCKPZ)，促使胆囊收缩，胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化及营养的吸收和利用1. 2.2构建连续空肠代胃功能正常状态下，小肠的起步电位源于十二指肠，肠道平滑肌细胞收到电讯号时，平滑肌细胞去极化，引起平滑肌收缩，发生蠕动，进而传播至空回肠.若全胃切除间置空肠重建消化道时空肠被切断，则阻断了起步电位的正常传播，可导致逆蠕动发生、肠袢运动紊乱，患者术后容易出现饭后上腹饱胀、腹痛、恶心呕吐，导致营养不良.本术式的间置空肠未被切断，仍保持其连续性，未损伤代胃空肠肠道的神经支配和血运，维持肠道的完整性，使其处于生理状态，从而减少术后并发症发生，提高术后患者生存质量. 2.3腹部切口手术操作简化对于胃癌手术，特别是胃底贲门癌，过去多采用经胸切口行近端胃大部分切除术，手术往往达不到根治目的，常常导致术后复发，并增加肝脏和腹膜的转移率.后来常采用胸腹联合切口，但此切口创伤大，术后并发症多，恢复慢.本术式为经腹全胃切除术，既达到了根治的目的，又避免了开胸，并缩短了手术时间.李茂竹等2研究显示，经腹手术的食管缘未发现癌细胞残留，同样可保证治疗的彻底性，避免了过去常规开胸对患者造成的心肺功能的影响. 连续间置空肠代胃法甚为简单，无需长段游离肠管及系膜，仅需三个吻合口，操作简单，且无张力，局部血运丰富，愈合能力强，无肠管坏死，吻合口漏发生率低.两处适度结扎的方法既阻断了食物在间置空肠袢内循环，保证顺蠕动、防止逆蠕动，又保留了肠壁神经生理性功能. 【参考文献】 1宋天强，李强，郝希山.全胃切除术后消化道重建方式的临床研究J.现