经皮肝穿刺胆道造影引流术治疗67例老年恶性梗阻性黄疸的效果观察.doc

经皮肝穿刺胆道造影引流术治疗67例老年恶性梗阻性黄疸的效果观察【摘要】 为观察和评估经皮肝穿刺胆道造影引流术（PTCD）对老年性梗阻性黄疸的临床疗效，分析67例恶性梗阻性黄疸的老年患者常规经皮肝穿刺胆道造影后放置外引流管或留置内支架及引流管临床资料，观察治疗前后血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）的变化。结果 62例病人均经皮经肝穿刺手术成功。PTCD治疗后TBIL、DBIL和IBIL均较治疗前下降（P0.05）。PTCD治疗老年性恶性梗阻性黄疸具有创伤小、安全、有效的优点，是姑息性治疗的有效方法。 【关键词】 经皮肝穿刺胆道造影引流术 内支架 梗阻性黄疸恶性梗阻性黄疸多为肝脏、胆囊、胰腺等肿瘤晚期,手术切除率低，临床多采用经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）姑息治疗，以减轻黄疸，缓解消化功能紊乱，改善生活质量，延长生命，满足病人和家属一定的心理需求1。现就我院自2003年3月2007年10月间62例恶性梗阻性黄疸患者行PTCD及内支架植入术治疗临床资料进行分析。1 资料与方法11 一般资料本组共67例均为我院住院病人，其中男50例，女27例，年龄60岁以上，平均(666.9)岁。病例均经超声、X线、CT、MRI、胆道造影、肿瘤细胞学检查等，结合临床表现确认为不同部位的恶性肿瘤而引起的肝内外胆道的阻塞性黄疸，其中胆管癌30例，胰头癌18例，原发性肝癌12例，肝脏转移癌7例，以上病例均为不适合外科手术治疗或全身状况差不能耐受化疗的患者。12 方法常规取右侧腋中线910肋间隙消毒铺巾，2%利多卡因局麻，在X线下透视穿刺胆道成功后，置入胆道套管，行经皮肝穿刺胆道造影（PTC），了解胆道梗阻部位、程度和范围，左肝管梗阻选剑突下入路。胆管造影后，超滑导丝通过狭窄段进入十二指肠，更换Combra导管，顺超滑导丝置入狭窄段重复逆行造影显示狭窄段长度，造影后置入超硬导丝，置入胆道内外引流管或胆管金属支架，对于经过如此细致操作未能通过狭窄段的患者，置入外引流。术后给予止血、抗炎、保肝及对症治疗，术前及术后1、2周，复查血清胆红素。13 统计学方法数值变量结果以s表示，所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，进行F检验。2 结果67例均1次穿刺成功，42例内外引流，25例外引流，术后1周血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）较术前明显恢复，黄疸明显消退65例，胆道感染控制明显60例，体温恢复正常60例。另外，胆道感染控制不满意2例,其中1例患者由于继发感染，肝功能受损致衰竭而死亡。另1例因多支胆管梗阻而仅引流了一支胆管，黄疸消褪不明显。表1 67例患者术前及术后1、2周血清胆红素（略）3 讨论临床常见引起恶性梗阻性黄疸疾病有胰头癌、胆管癌、原发性肝癌、肝转移癌等，除原发病的临床表现外，部分病人更为突出的表现为皮肤和巩膜黄染、尿色加深，皮肤瘙痒感，且呈进行性加重。由于肿瘤压迫和侵及胆管，破坏正常胆道结构，引起管腔扩张、破裂，胆汁溢出小静脉，使血中胆红素升高，常伴有阻塞近端的胆道感染。梗阻时间延长，可能发生胆道感染脓毒血症、肝功能衰竭和肝肾综合征等，继发性感染和肝功能衰竭是导致患者死亡的重要原因2。自1972年Holm3等人完成第1例经皮经肝穿刺以来，经过30多年的发展，特别是与X线联合应用后，大大提高了其成功率，PTCD技术日趋完善。PTCD技术已被公认为是一种安全、有效的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸方法4。本研究中治疗67例老年恶性梗阻性黄疸患者，治疗1周后，总胆红素、直接胆红素和间接胆红素均明显下降（P0.05），与文献报道相同5。PTCD引流治疗后减黄明显，有利于全身状况的改善，增加进一步肿瘤治疗的机会。同时使局部动脉灌注化疗/或化疗栓塞（TAI/TAE）、胆管腔内放疗，成为可供选择的治疗方式，从而能够对原发病灶进行较为积极有效的治疗。在经皮经肝胆道引流基础上，适时对原发病灶进行治疗能使肿瘤的生长抑制，甚至缩小，延长恶性梗阻性黄疸患者的生存期，延长胆管内支架再狭窄的时间，减轻再狭窄的程度，为部分病人创造择期外科手术的机会。梗阻部位、肿瘤类别和并发症是影响介入法减黄疗效的主要原因6，应尽可能保证最大面积的引流，使多支胆管引流通畅。本组中有1例治疗后褪黄效果不显著，就是因为多支胆管梗阻，但引流部位选择不当，仅引流了一支胆管。在引流方式上应尽可能使用内支架引流。有研究认为，放置支架损伤较小，并发症也较少，减黄作用明显，能有效地解除梗阻，确保胆汁进入正常生理通道，改善食欲，减少感染的发生，降低病死率7。本组研究中手术并发症低，仅为2.98%（2/67），有2例胆道感染控制不满意，其中1例因继发感染和肝功能衰竭而死亡。总之，PTCD治疗老年性恶性梗阻性黄疸安全、有效，是目前姑息性治疗的主要方法。【参考文献】 1Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstructionJ. Gut,1994,35:467-470.2单鸿,罗鹏飞,李彦豪临床介入治疗学广州:广东科技出版社，1997：23-24.3Holm HH. Review article:interventional ultrasoundJ.Br J Radiol,1991,64:379.4钱晓军,仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析J.中华放射学杂志,2000,34:342-345.5李红,吴照宇.降低PTCD并发症相关措施的探讨J.中华肝胆外科杂志,2004,11:778-780.6苏国全,颜志平,王建华,等.影响梗阻性黄疸介入治疗效果的相关因素分析J.中国临床医学,2002,9(6):657.7Mehmet Nal, Erol Akgul, Erol Aksungur, et al.Percutaneous Placement of bilia