老年2型糖尿病肾脏损害的病理生理分析.doc

老年2型糖尿病肾脏损害的病理生理分析【摘要】 目的探讨老年2型糖尿病患者出现肾脏损害时的病理诊断与临床表现的关系。方法对116例伴有肾脏损害的老年2型糖尿病患者进行肾脏活检，分析其病理类型与实验室检查指标的关系。结果116例老年2型糖尿病患者经肾脏活检病理学诊断，其中69例确诊为糖尿病肾脏疾病(DKD)，约占59.5%;47例确诊为非糖尿病肾脏疾病(NDRD)，约占40.5%。DKD组诊断正确率59.4%，NDRD组诊断正确率31.9%。 两组BUN、Scr、是否伴有糖尿病性视网膜病变及血尿的差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂及24 h尿蛋白定量等无显著差异(P>0.05)。结论老年2型糖尿病伴肾脏损害时相当部分为NDRD，肾脏活检对明确病变性质有重要的临床意义。 【关键词】 2型糖尿病;糖尿病肾病;非糖尿病性肾脏病糖尿病肾脏疾病 (diabetic kidney disease，DKD)在2007年临床实践指南中首次被提出，取代了以往糖尿病肾病(DN)的概念。DKD作为糖尿病最常见的、不可逆性的微血管并发症，亦是终末期肾病的重要病因之一1，2。而DKD接受活检的患者中10%25%为非糖尿病肾脏疾病(non-diabetic renal disease，NDRD)，由于NDRD与DKD的性质、治疗及预后均有明显差别3，因此，临床上如何鉴别糖尿病肾损害患者合并的是NDRD还是DKD，对指导临床治疗具有极其重要的意义。目前，国内关于老年2型糖尿病患者合并肾脏损害的病理研究较少，笔者对我院116例老年T2DM合并肾脏损害患者的肾穿刺活检资料进行回顾性分析，探讨其临床病理特点，以期提高对DKD特点的认识。1材料与方法1.1一般资料选择2005年1月至2010年6月在我院住院治疗并接受肾脏活检的老年T2DM患者116例。其中男62例，女54例;年龄6071岁，平均(66.85.1)岁;病程521年，平均(9.25.4) 年。所有患者均符合1999 年我国糖尿病学会建议的糖尿病诊断标准4，除外1型糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。所有患者均24 h尿蛋白定量>0.5 g和/伴有血尿和/或血肌酐(Scr)>106 mol/L。1.2诊断与分组116例患者均在超声引导下行肾脏穿刺活检，按照活检标本的光镜与免疫组化检查结果将本组患者分为NDRD组47例，DKD组69例。1.3观察指标详细询问并记录所有患者自确诊糖尿病到发现肾脏疾病的时间，检测血压，检查是否合并视网膜病变，检查24 h尿蛋白定量、尿常规、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、肾功能及血脂等各项指标。1.4统计学方法应用SPSS15.0统计软件处理，计量资料用xs表示，采用配对t检验，计数资料采用2检验。2结果2.1临床诊断116例患者行肾脏活检后经病理确诊，其中69例为DKD(59.5%)，2例合并高血压肾病;47例确诊为NDRD(40.5%)。DKD组中肾脏活检前临床诊断为DKD者41例，诊断正确率为59.4%，其中12例临床原诊诊断为NDRD，诊断错误率达17.4%;另16例未能确定病理类型，约占23.2%。NDRD组中肾脏活检前15例诊断为NDRD，诊断正确率达31.9%。14例诊断为DKD，诊断错误率达21.3%;另18例未能确定病理类型，占38.3%。本组116例患者肾脏活检前诊断正确率达48.3% (56/116)，错误诊断率为31.0%(26/116)，未能确定病理类型者占29.3%(34/116)。2.2病理诊断NDRD组中，轻中度系膜增生性肾小球肾炎14例(29.8%)，肾小球轻微病变11例(23.4%)，局灶节段性肾小球硬化6例(12.8%)，高血压肾病3例(6.4%)，IgA肾病、膜性肾病、过敏性紫癜肾炎、急性及亚急性肾小管间质炎、局灶增生硬化性肾炎及肾淀粉样变各2例(4.3%)，血管炎性肾损害1例。DKD组所有病理均表现为典型的糖尿病性肾小球硬化症(结节型及弥漫型)，其中8例伴有严重的肾小管间质损害，2例伴有细小动脉硬化;2例合并高血压肾损害者，除了具有DKD的特征性表现以外，还具有良性肾小动脉肾硬化的表现，如肾小动脉的肌层及内膜增厚、肾小球缺血性皱缩等。2.3临床特点与实验室检查NDRD组与DKD组年龄、血压、24 h尿蛋白定量、尿蛋白的程度、FPG、HbAlc、 总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等比较均无显著性差异(P>0.05)。DKD组中伴有视网膜病变者29例(42.0%)，明显高于NDRD组(P<0.05);DKD组Scr、尿素氮(BUN)均明显高于NDRD组，而血尿患者的发生率低于NDRD组，两组比较均有显著性差异(均P<0.05)，见表1。表1两组临床特点及实验室检查比较2.4T2DM病程与肾脏损害的关系两组患者随着糖尿病病程的延长，肾脏损害的发生率呈逐渐上升趋势，见表2。表2糖尿病病程与肾损害的关系3讨论目前，我国糖尿病的发病率居世界第二位，糖尿病与糖耐量异常的患者达57千万人，而DKD已经成为终末期肾病的重要原因之一5。但近年研究结果显示在接受活检的DKD患者中10%25%与糖代谢无关3，属于NDRD，而且NDRD与DKD的性质、治疗及预后均有明显差别。老年2型糖尿病患者发生肾脏损害主要有3种情况，即DKD、NDRD 及DKD与 NDRD同时存在，而后两种情况包括肾脏疾病的类型较多6。本研究病理结果显示仅69例为DKD，约占59.5%，而其中2例为DKD合并高血压肾脏病变，肾组织病理不仅存在DKD的特征性表现，还存在肾小动脉肌层及内膜增厚、肾小球缺血性皱缩等良性小动脉肾硬化的现。Mazucco等7对393例T2DM肾损害患者行肾脏活检结果显示NDRD约占12%81%，本组NDRD 47例，约占41.5%，在文献报道的范围内。但各研究结果中肾脏活检NDRD的病理分布差异范围较大，主要与目前诊断标准尚不统一有关8。在本研究中，DKD组患者肾功能损害明显较NDRD组严重，DKD组SCr与BUN值明显高于NDRD组，可能由于DKD患者的病程较长，出现肾脏损害病的时间亦较长，因而肾脏功能损害较为严重。因此，及时行肾脏活检以早期发现NDRD，对临床治疗及患者的预后均有重要的临床意义。本研究显示NDRD组血尿发生率明显高于DKD组，与Pham等9研究结果一致。但国内部分研究结果显示无显著性差异，可能与各研究样本量较少、检验条件及标准不一致有关。本研究中NDRD组与DKD组患者年龄、病程、血压、FPG、HbAlc、TC及TG等均无显著性差异。但是在病程分层比较中，老年T2DM患者，随着病程的逐渐延长，DKD与NDRD的检出率均呈上升趋势，且各阶段两组发病率比较差异无统计学意义。另外，本研究中DKD组伴糖尿病视网膜病发生率明显高于NDRD组，提示伴有糖尿病视网膜病变的T2DM患者，其肾损害为DKD的可能性较大，而无糖尿病视网膜病变的T2DM患者若出现蛋白尿,应提示为NDRD，但均并不能以此为确诊DKD的依据，必须行肾脏活检确定诊断。本研究NDRD组的病理类型中，系膜增生性肾小球肾炎最常见，约占29.8%，略低于文献报道10，可能与本组样本量较小及病例的选择有关;其他病理类型繁多，但每种类型的病例数较少。综上所述，对于老年T2DM患者仅凭临床与常规实验室检查不足以诊断DKD或NDRD，必须行肾脏活检明确诊断，为正确治疗及判断预后提供可靠的依据。【参考文献】 1孙冰，班博.早期糖尿病肾病研究现状J.山东医药，2009;49(37):104-5.2张义德，刘志红，谢红浪，等.2型糖尿病肾病患者心脏病变与肾脏损害的相关分析J.肾脏病与透析肾移植杂志，2009;18(6):513-8.3粱惠竹.尿微量白蛋白测定在糖尿病早期肾脏损害中的意义J.中国老年学杂志，2007;27(23):2348-9.4周建辉，陈香美，谢院生，等.糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病的对比分析及其诊断概率回归方程的建立J.中华肾脏病杂志，2005;21(4):182-5.5黄锋先，唐盛，杨琼琼，等.2型糖尿病合并肾脏损害的病理与临床分析J.中华肾脏病杂志，2005;21(11):677-80.6Nzerue CM,Hewan-Lowe K,Harvey P,et al.Prevalence of non-diabetic renal disease among African-American patients with type diabetes mellitusJ.ScandJ Urol Nephrol,2000;34(5):331-5.7Mazucco G,Beruml T,Fortunato M,et al.Different patterns of renal damage intype 2 diabetes mellitus:a multicentric study on 393 biopsyJ. Am J Kidney Dis,2002;39(5):713-20.8金波，刘志红，葛永纯，等.肾活检患者中糖尿病肾病流行病学特点的变迁J.肾脏病与透析肾移植杂志，200