胃大部切除术后残胃排空障碍11例分析.doc

胃大部切除术后残胃排空障碍11例分析【关键词】 胃大部切除 功能性排空障碍 Functional delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy:clinical analysis of 11 cases Abstract Objective To explore the etiology，diagnosis and treatment of functional delayed gastric emptying（FDGE） after subtotal gastrectomy.Methods 11 patients with FDGE treated in our hospital from January 1997 to May 2006 were analyzed retrospectively.Results All patients were cured within 1065 days by conservative therapy.Conclusion The main causes for FDGE may be the paralytic changes of gastric motility and anastomotic edema.Gastrointinal radiography and endoscopy are important diagnostic methods.Patients with FDGE can be cured by conservative treatments. Key words subtotal gastrectomy；functional delayed gastric emptying 功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying，FDGE）是指胃大部切除术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟，是胃手术后常见的近期并发症之一。由于FDGE经保守治疗后可治愈，而若误遭再手术治疗则可导致病情加重，使恢复更趋缓慢。因此，正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻病人痛苦有重要意义。我院自1997年1月2006年5月，共诊治11例胃大部切除术后FDGE患者，现将临床资料分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例，年龄3872岁，其中胃溃疡4例，十二指肠溃疡2例，胃窦癌4例，胃窦恶性间质瘤1例，术式：胃大部切除术（或远端胃癌根治术）Billroth式吻合4例，Billroth式吻合7例。 1.2 临床表现 本组11例患者术中均留置胃管行胃肠减压，术后35天排气或排便后，经口进食后出现上腹部饱胀不适、钝痛、恶心、呕吐。全组胃肠减压抽出大量胃液（8002500 ml/d）。查体：上腹部饱满，可有轻度压痛，可闻及振水音，肠鸣音正常或减弱。11例均行稀钡或碘剂造影检查，见胃或残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，无吻合口狭窄。8例胃镜检查示胃或残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段。 1.3 治疗 治疗措施包括禁食、胃肠减压，每天用3%盐水洗胃，以减轻胃黏膜及吻合口水肿，全胃肠外营养（TPN），静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，胃液引流量大时，可运用抑制胃酸分泌药和生长抑素，运用促胃动力药，如胃复安、吗丁啉、红霉素、莫沙必利等，辅以针灸治疗。FDGE的恢复常突然发生，12天内胃管引流量明显减少，即可拔除胃管，流质饮食。 2 结果 患者于手术后1065天恢复胃动力，其中3周内恢复7例（63.6%），5周内恢复10例（90.9%）。本组11例均为非手术治疗而痊愈，无一例再手术。 3 讨论 3.1 FDGE的病因及发病机制 胃大部切除术后FDGE的发生机制目前还不清楚。目前比较公认的影响胃大部切除术后消化道功能的因素包括：术后镇痛、阿片类药物、手术方式、术后机械通气方式等。麻醉和术后镇痛过程中使用阿片类药物会延缓胃排空和结肠蠕动，而术后采用局麻药物进行硬膜外镇痛则可以显著减少术后肠麻痹的发生，其作用机制可能是通过阻断伤口到脊神经的传导，从而减轻或避免对胃肠动力的影响。手术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱。胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空，被认为是导致FDGE的主要机制1。此外，胃大部切除术切除了胃蠕动的最强部分胃窦及幽门，造成胃动力的改变，胃肠道重建后影响了胃肠道电机械活动的协调，从而造成胃肠道逆蠕动。迷走神经损伤则影响了术后胃张力恢复，降低胃的储存和机械性消化食物的能力2。较多文献报道胃肠道重建方式对FDGE的发生率也有影响，Billroth式吻合FDGE的发生率明显低于Billroth式吻合。临床研究发现，机械通气会造成胃收缩活动完全消失，呼气末正压呼吸（PEEP）也会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增高和儿茶酚胺增多，从而影响消化道功能3。吻合口水肿造成的暂时性梗阻也可加重胃排空障碍，本组8例行胃镜检查，见吻合口均有不同程度的水肿。另外，FDGE的发生还可能与神经递质和调节因子、精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物甚至药物等因素有关4，5。因此，应该说胃大部切除术后FDGE的发生是多因素导致的。 3.2 FDGE的诊断 对于FDGE的诊断，一般没有特异性检查方法。主要是在排除器质性疾病的基础上，通过病史、临床表现、胃造影和胃镜检查来进行诊断。要与低钾血症、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻鉴别。炎性肠梗阻多发生在手术后12周内，多数患者在手术后肠蠕动曾一度恢复，但进食后出现腹胀、呕吐和停止排气排便等症状，胃肠道引流液增多。患者腹痛往往不明显，查体见不到胃肠型或蠕动波，腹部平坦，触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多为实音，肠鸣音减弱或消失，无高调肠鸣音或气过水声。腹部平片往往见不到明显气液平。对炎性肠梗阻应采取非手术治疗，治疗过程中应密切观察病情变化，避免误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，而贻误手术时机，导致严重后果。手术后早期极少出现机械性肠梗阻，只要症状、体征符合机械性肠梗阻的临床表现，应尽早再次手术，而FDGE及炎性肠梗阻应避免再次手术。胃大部切除手术后数日肛门恢复排气，拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之呕吐含胆汁的大量胃内容物；胃肠减压抽出大量胃液，24 h胃液量1000 ml；胃造影提示胃或残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，无吻合口狭窄；胃镜检查示胃或残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段；排除引起胃排空障碍的基础疾病（糖尿病等），则应诊断为FDGE。 3.3 FDGE的治疗 诊断FDGE后，治疗为：（1）反复耐心地向患者及其家属解释，消除患者的紧张和恐惧心理，让患者有信心坚持长时间的治疗。（2）禁食、胃肠减压，静脉补液，TPN或EN治疗，维持水电解质酸碱平衡，特别注意补充钾，使胃肠道得到充分的休息。另外3%高渗盐水洗胃可消除残胃及吻合口水肿，有利于胃排空。（3）运用促胃动力药物治疗。临床观察促胃动力药物对FDGE初期运用的疗效不明显，未能缩短患者入住院时间。口服药物吗丁啉、莫沙必利在禁食及胃肠减压时给药不便。胃复安为多巴胺D2受体阻滞剂，可引起胃平滑肌的运动，加速胃的排空。红霉素可与胃动素受体结合促进胃收缩，加速胃的排空，而无抗生素活性。小剂量红霉素0.5 g/d，分2次快速静滴。上述药物使用35天后若症状无改善则停药。（4）中医针灸治疗。针刺足三里、内关等穴位可促进胃肠动力，也用于顽固性呃逆的治疗，治疗机制尚不明了。一般经上述保守治疗后，FDGE均能恢复，本组经保守治疗1065天，平均20天。有学者报道术后坚持非手术治疗到67天才缓解6，本组1例65天后恢复。（5）手术治疗。目前本病以非手术治疗为主，大部分均能恢复，只有少数经长期正规保守治疗确实无效的患者才考虑再次手术。国内报道，经过4周非手术治疗仍无好转迹象，可考虑再次手术，以尽早终止FDGE长时间存在而带来的一系列并发症7。手术治疗以全胃切除为宜。 因此，我们认为在临床实践中，注意患者全身及局部情况、围术期的处理、术式的选择，尽可能降低手术后FDGE的发生率，FDGE应坚持非手术治疗，多数患者35周内恢复。【参考文献】 1 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，1999，19（6）：338.2 何建苗，蒲永东，曹志宇，等.胃大部切除术后胃排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2003，23（8）：472.3 秦新裕，刘凤林.重视腹部手术后消化道功能障碍的诊治.中国实用外科杂志，2003，23（8）：449.4 Summers GE，Hocking MP.Preoperative postoperative motility disorders of the stomach.Surg Clin North Am，1992，72（8）：467.5 Collard JM，Romagnoli R，Kestens PJ，et al.T