胃肠间质瘤临床诊治分析.doc

胃肠间质瘤临床诊治分析【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤的临床特点和治疗效果。方法 回顾性分析本院1995年1月2008年12月收治的38例胃肠间质瘤病人的临床资料。结果 病人临床表现中消化道出血和腹痛较常见，发生部位最常见为胃及小肠，术后病理报告结果均为恶性病变。术后随访30例患者有26例在术后5年内复发，表现为肝转移或腹腔转移，其中16例死于腹腔转移或肝转移引起的全身衰竭，10例带瘤生存。结论 肿瘤位置、大小、免疫组化指标是判断胃肠间质瘤良恶性的重要指标，如胃肠间质瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除对病人可能有益，综合治疗胃肠间质瘤更为合适。 【关键词】 胃肠间质瘤;诊断;手术;综合治疗胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是常见的消化道非上皮组织来源性肿瘤。临床表现、手术治疗方法和预后有很大区别，认识也存在局限性。特别是恶性胃肠间质瘤(MGIST)预后差，治疗困难。现对本院从1995年1月2008年12月收治的38例GIST病人的资料，病理依据、临床诊断和治疗方法进行回顾性分析，以提高临床治疗水平。1 资料与方法1.1 一般资料 本组38例患者中，男26例，女12例;年龄3476岁，平均46.8岁。肿瘤发生部位：胃间质瘤21例(55.2%)，小肠间质瘤10例(26.3%)，结直肠6例，腹膜后1例。腹痛20例，上消化道出血15例，其他还伴有上腹部不适、肠梗阻及股部包块等临床表现。术前均行CT或内镜等发现肿瘤并了解其与周围脏器、血管的关系。肿瘤大小直径<5cm 20例，5cm 18例，肿瘤因位于部位不同而部分累及脾脏、肾脏、胰腺及结肠、卵巢等。1.2 治疗方法 根据原发病变大小或累及邻近脏器均施行手术治疗。胃十二指肠间质瘤行胃大部分切除术或者全胃切除术、十二指肠部分切除术，小肠间质瘤行肿瘤肠段局部切除术，结肠间质瘤5cm均行左或右半结肠切除术，直肠间质瘤1例误诊为直肠癌行Miles手术。其中联合脾切除6例，肝部分切除2例，卵巢切除2例。本组病人无围术期死亡。术后病理均未见切缘有肿瘤细胞残留。2 结果手术及围术期无死亡。术后无明显并发症，住院时间为1028天，术后病理诊断均为恶性间质瘤，镜下组织学形态以菱形细胞为主36例(36/38)，菱形细胞成编织状、轮辐状或栅栏状，2例上皮样细胞呈片状排列。26例(26/38)可见核分裂象，免疫组化标记选择CD117阳性30例，CD34阳性26例，SMA阳性16例，S100阳性8例。本组病人随访36例，26例分别于术后6个月5年内复发，表现为肝转移或腹腔转移，其中16例死于肿瘤转移引起的全身衰竭;10例带瘤生存，其中有8例为联合脏器切除;2例失访。16例术后服用药物伊马替尼治疗，现在随访中。 3 讨论胃肠间质瘤特指由C-Kit基因或PDGFRa基因驱动，由菱形或上皮样细胞组织，表达CD117、向卡哈尔细胞分化的消化道最常见胃肠间质瘤。是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤1，分为：(1)平滑肌型;(2)神经性;(3)平滑肌神经混合型;(4)未定型。3.1 临床表现 GIST可发生在消化道任何部位，胃与小肠最为常见，结肠、直肠、食管少见，而网膜、肠系膜、阑尾、腹膜也可发生，且小肠的GIST恶性程度高于胃2，胃肠间质瘤的临床表现与肿瘤部位、肿瘤大小及生长方式有关。肿瘤大小介于数毫米至数十厘米不等。发生于食管者主要表现为吞咽困难，发生于胃肠道者表现为腹部不适，疼痛、呕吐、便血、腹膜炎、肠梗阻、腹腔包块等，亦有少部分病例因体检或其他手术中偶然发现。3.2 检查 详细询问病史及查体，可以获得有疾病诊断价值的线索，再进行针对性的辅助检查。比如内镜或CT、Bus、MRI等影像检查手段明确其发病部位，有无转移而对疾病进行准确分期。对于内镜或穿刺采取的活检组织进行免疫组化检查对明确诊断有很大帮助，如有条件应进一步检测基因突变型。如C-Kit的外显子11,9,13，17和PDGFRD的外显子12,18的突变结合CD117阳性就可以确诊3，CT可作为观察疗效，术后随访的手段。3.3 良恶性鉴别 GIST的良、恶性鉴别是临床和病理医师共同关心的问题，但是其病理诊断与生物学行为往往不一致，部分GIST有恶性组织学特征，但有68%的肿瘤出现临床转移。因此，在判断GIST的良恶性时，不能只靠病理学诊断，还要根据临床表现以及肿瘤发生的部位、大小，有无邻近器官的侵犯和腹腔播散作出综合判断。一般认为，肿瘤直径和核分裂像是判断GIST是否恶性的指标4，但如肿瘤直径5cm，核分裂象2个/10HPF，肿瘤复发转移的几率大，如肿瘤直径<5cm和核分裂象<2个/10HPF肿瘤复发，转移可能性小。也有学者将肿瘤DNA导体、端粒酶活性等作为判断指标，免疫表型与GIST的生物学行为之间尚未证实存在必然联系，但CD117阳性者可能更具有恶性倾向，影响预后。3.4 治疗3.4.1 外科手术 对于病灶局限，能够手术的胃肠间质瘤手术是其根治手段，因为GIST很少有淋巴结转移，主要的复发方式是局部复发，所以最有效的手术方式是完整切除肿瘤，做到切缘阴性，极少行广泛的淋巴清扫，但术中需避免引起肿瘤的假囊破裂而造成腹腔广泛转移，若术中发现肿瘤与周围脏器难以分离，可将包括原发病灶的肿瘤一并联合切除，从所切除的脏器外围进行，达到最佳治疗效果，必要时多学科共同协作完成更为稳妥。3.4.2 化疗和放疗 传统放化疗对GIST的治疗效果不佳，有效率低。目前无证据表明放疗在GIST治疗过程中有重要作用。3.4.3 靶向治疗 C-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增值失控和凋亡抑制是被认为GIST发病机制的关键一环。术后病人根据临床及病理分为高危组及低危组。伊马替尼通过与AFP竞争性结合，酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合点，阻断磷酸基因的转移，使激酶不能发挥催化活性，不能进一步作用于下游的效应分子，导致细胞增殖受阻。高危者可用伊马替尼辅助治疗，与化疗药物有协同作用。但其广泛临床应用还有很多问题：治疗费用昂贵，只能控制GIST而不能根治，且临床使用的最佳剂量及使用时间上仍缺乏足够大量的数据解决问题，况且会出现继发性耐药。其常见毒副反应多为消化系统反应，肌痛、肌肉痉挛、下肢水肿、水潴留及骨髓抑制。新一代的分子靶向药物的出现，会使胃肠间质瘤的治疗效果更理想。【参考文献】 1 夏同义，刘安全，雷建.62例胃肠道间质瘤的临床诊治分析.岭南现代临床外科，2008,2(8):32-34.2 Berman J,Leary TJ.Gastrointestinal stromal tamor workshop. Human Pathology,2001,32(6)：578-582.3 平金良,章步文,董大顺,等.胃肠间质肿瘤临床病理与免疫组化特征.中国肿瘤临床，2002,29(1):20-23.4 Kenji okubo, kenji Yamao, Tsuneya Nakamura, et al.End