胃肠b细胞非霍奇金淋巴瘤病理特征及预后.doc

浅谈【摘要】 目的： 观察胃肠b细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床病理特征，bcl-2、ki-67、cd5的表达和幽门螺杆菌（hp）的感染对其临床病理特征及预后的影响。方法： 收集18例病人的临床病理资料并进行随访，通过he及免疫组织化学染色，观察黏膜相关淋巴瘤及氵弥漫大b细胞淋巴瘤的组织学特点，检测bcl-2、ki-67、cd5及hp，对所得资料进行统计学分析。结果： cd5、ki-67表达及hp感染均随着临床分期的增加而增加。bcl-2阳性组及ki-67表达30%组的淋巴结累及率要高于bcl-2阴性组及ki-67表达30%组。cd5阳性组的生存状况要好于阴性组，而ki-67表达30%组及hp感染组生存状况要差于ki-67表达30%组及hp未感染组。结论： bcl-2、cd5表达、ki-67高表达及hp感染可能与晚期淋巴瘤有关，bcl-2表达、ki-67高表达可能与淋巴结受累有关，而ki-67表达、hp感染与较差的生存状况相关。 【关键词】 淋巴瘤，非霍奇金；淋巴瘤，b细胞； 胃肠肿瘤； 基因，bcl-2； ki-67抗原； 抗原，cd5； 预后 abstract objective: to observe the clinicopathogical features of gastrointestinal b cell lymphomas, expression of bcl-2，cd5, ki-67 and the influence of helicobacter pylori （hp） infection to clinicopathogical features and prognosis of patients. methods: the clinicopathogical data of 18 patients were collected and further follow-up was carried out. the expression of bcl-2, cd5, ki-67 and hp infection were checked by using immunohistochemistry method. all of the data were statistically analyzed. results: the expression of cd5, and ki-67, and hp infection rates increased along with the increasing of the clinical staging of the disease. the rates of lymph node involvement in the groups of bcl-2-positive and ki-67 higher （30%） expression （66.67% and 77.78%） were higher than those in groups of bcl-2-negative and ki-67 lower （30%） expression （33.33% and 22.22%）. the survival rate of cd5-positive group （100%） was higher than that of cd5-negative group （50%）, while the survival rates in groups of ki-67 higher expression and hp infection-positive （66.67% and 33.33%） were lower than those in groups of ki-67 lower expression and hp infection-negative （100% and 83.33%）. conclusion: the advanced stage of the disease seems accompanied by expression of cd5, higher expression of ki-67 and hp infection. lymph node involvement associates with bcl-2 expression and higher expression of ki-67. lower survival rates associate with higher expression of ki-67 and hp infection. key words lymphoma, non-hodgkin; lymphoma, b-cell；gastrointestinal neoplasms; genes, bcl-2; ki-67 antigen; antigens, cd5; prognosis 淋巴瘤的发生与细胞增殖、分化和细胞凋亡失衡有关，其发生的分子机制、临床治疗的特异性靶点以及预后判断的指标是当前普遍关注和迫切需要解决的问题。bcl-2在多种b细胞淋巴瘤中表达，是一种重要的凋亡抑制基因，ki-67则是细胞的增殖性标志之一，两者对黏膜相关淋巴瘤（extranodal marginal zone b cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue,malt）及弥漫大b细胞淋巴瘤（biffuse large b cell lymphoma,dlbcl）的影响结论颇不一致。研究表明，cd5阳性表达的dlbcl比cd5阴性表达者具有更坏的临床特性1。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，hp）与malt淋巴瘤的发生有密切关联2，但hp感染是否与胃肠b细胞淋巴瘤的预后和治疗效果有关还少见报道。收集1999-2006年胃肠b细胞非霍奇金淋巴瘤18例，观察其临床病理特征，并通过免疫组织化学及随访，了解这类肿瘤的临床病理特征及预后的相关因素，以发现较理想的预后预测指标。 1 材料与方法 11 材料 确诊的胃肠b细胞性非霍奇金淋巴瘤18例，其中dlbcl 7例，malt淋巴瘤11例（6例伴转化）。所有标本采用10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，he切片观察及肿瘤细胞免疫表型检测，按照2001年who淋巴造血组织肿瘤分类进行病例筛选。参考胃肠淋巴瘤musshof分期3的分类标准进行分期。 12 免疫组织化学方法 采用s-p三步法，并做热修复。bcl-2、ki-67、cd5、抗hp均为单克隆抗体，为dako公司产品。工作稀释浓度bcl-2为1150、ki-67 150、抗hp 120，cd5为即用型抗体，采用0.01 mol/l，pbs（ph7.27.4）代替一抗作空白对照。阳性结果判定：cd20、cd79a、cd5阳性信号位于胞膜，、bcl-2位于胞浆，以阳性细胞数20%为阳性。ki-67阳性信号位于胞核，每张切片计数10个（400倍）视野，计算ki-67 阳性细胞的百分率。抗hp阳性信号在胃肠腺上皮细胞膜以及胃小凹上皮的游离缘。 1.3 随访 电话随访，以病人初次住院后出院为随访开始时间，以20070830为随访结束时间。 1.4 统计学方法 计数资料采用四格表的fisher确切概率法检验，生存分析采用kaplan-meier软件。 2 结果 21 bcl-2、cd5、ki-67表达及hp感染 淋巴瘤临床病理特征及预后的关系见表1。 2.2 临床资料 dlbcl 7例，malt淋巴瘤11例（6例伴大细胞转化）；男性12例，女性6例。发病年龄为2284岁，中位发病年龄56岁；临床分期i期4例，ii期3例，iii期7例，iv期4例；淋巴结累及者9例。肉眼观察：7例呈溃疡型肿块，10例表现为圆型或椭圆型肿块，肿块直径28cm，1例表现为肠腔狭窄及肠壁增厚。病理组织学检查：malt淋巴瘤肿瘤细胞为中心细胞样细胞（细胞中等偏小，细胞质较丰富，透明，胞核成角或略凹陷）或单核样b细胞（细胞中等大，胞核圆形、卵圆形或略凹陷，染色质较粗，胞质中等量，透明，细胞界限清楚），其中见少量散在的转化大细胞，可见淋巴上皮病损（图1）及反应性滤泡生发中心逐渐被 表1 bcl-2、cd5、ki-67及hp感染与淋巴瘤临床病理特征及预后的关系肿瘤细胞取代，形成滤泡植入，6例转化的大细胞明显增多，全部病例均表达cd20（图2）及cd79a，具有或轻链限制性；dlbcl肿瘤细胞弥漫分布，瘤细胞为转化的淋巴样大细胞，核呈泡状，核仁单个或多个，胞质常嗜碱性或嗜双色性（图3），肿瘤细胞呈cd20阳性及cd79a阳性，bcl-2表达（图4）和cd5表达（图5）。2.3 随访 18例病例中，9例获随访资料，获访率50%。9例中有7例malt淋巴瘤和2例dlbcl。7例malt淋巴瘤分期为： i期2例，ii期2例，iii期1例，iv期2例；术后3例化疗（其中1例死亡，临床分期?期），1例服抗生素和中药，2例只服中药，1例未做任何治疗。2例dlbcl皆为iv期，术后都做化疗，其中1例接受骨髓移植，2例病人都死亡。由此可见，dlbcl比malt淋巴瘤的生存状况要差。随访患者总的生存率为66.67%。3 讨论 胃非霍奇金淋巴瘤大多数是b细胞淋巴瘤，肠的b细胞淋巴瘤也不少见，其中dlbcl和malt淋巴瘤最为常见。淋巴瘤呈惰性临床经过，可以复发，还可以转化成侵袭性的dlbcl。有研究表明，胃malt淋巴瘤常为惰性，而肠malt淋巴瘤中度恶性的比例明显增高。malt淋巴瘤低度恶性病例中仅少数表达低水平ki-67，而伴有转化的病例细胞增殖活性明显增高2。 bcl-2基因是细胞凋亡调节基因，bcl-2与bcl-xl平衡及二聚体的形成对凋亡具有重要影响4，bcl-2通过抑制多种因素引起的细胞凋亡，使肿瘤细胞凋亡受阻，在淋巴瘤发病中起重要作用，同时它还是一种耐药基因。凋亡减少可能是低度恶性非霍奇金淋巴瘤的主要发病机制，而高度恶性非霍奇金淋巴瘤的发病机制可能与细胞增殖活性增高有关。本实验中，7例dlbcl有2例bcl-2阳性表达，5例malt淋巴瘤中4例阳性表达，而6例伴转化的malt淋巴瘤中3例阳性表达,可见dlbcl的bcl-2阳性表达明显低于伴转化的malt淋巴瘤及普通的malt淋巴瘤，这与文献报道一致。bcl-2表达有随着淋巴瘤临床分期的增加而增加的趋势，说明bcl-2高表达可能与较晚临床分期有关。bcl-2表达病例要比未表达的病例的淋巴结累及率明显升高。但由于病例较少，上述比较均没有统计学意义。 ki-67表达与许多肿瘤的预后相关早已被公认。吕方芳等5认为ki-67乘积高的非霍奇金淋巴瘤患者生存期较短，ki-67指数高为复发危险因素。本实验中ki-67有随着临床分期的增加而增加的趋势，ki-67高表达的患者淋巴结累及率比低表达患者的淋巴结累及率明显升高，与文献报道基本相符。 yoshioka t等6通过实验发现cd5阳性的dlbcl在染色体8p21和11q13存在高频率的畸变，其中8p21比11q13突变的dlbcl患者具有更坏的临床过程，包括临床分期、体力状态、生存曲线。8p21和11q13同时突变尚未在一个患者身上检出，还发现每种畸变都有不同的染色体添加或缺失。由此认为，cd5阳性的dlbcl与cd5阴性的dlbcl和套细胞淋巴瘤的起源均不同。suguro 等7也认为cd5阳性的dlbcl和cd5阴性的dlbcl是不同的亚群，具有不同的临床特点，cd5阳性患者预后差。本实验中，cd5在malt中的表达率比在dlbcl中高，cd5随着临床分期的增高有增加的趋势，cd5阳性的患者淋巴结累及率要比阴性患者的累及率略高，与文献报道一致。但cd5阳性的患者比cd5阴性患者的生存状况要好，与文献报道不尽相同。 hp被认为是malt淋巴瘤的始动因子。目前malt淋巴瘤中hp感染与api2-malt1出现的关系报道较多。一种观点认为，hp感染同api2-malt1融合基因是不同的两种致病因素，可能是通过两种不同的途径参与malt淋巴瘤的发生机制8。也有报道t（11;18） （q21;q21）易位与cga阳性的hp菌株感染明显相关9。yin hf等10发现malt淋巴瘤的凋亡指数低而bcl-2 阳性率高，dlbcl却相反，hp感染两者无明显差异，认为hp感染和胃肠malt淋巴瘤具有明显相关性。目前认为早期malt淋巴瘤经单纯抗hp治疗可获完全缓解，晚期胃malt淋巴瘤应在手术或化疗前先清除hp，这样可减少术后肿瘤的复发11。本实验中，7例dlbcl有hp感染3例，11例malt淋巴瘤中3例感染；随着临床分期的增加，hp感染有增加的趋势；hp感染对淋巴结累及没有影响，但是hp感染者的生存状况要比阴性者差,cd5表达与hp感染无关。hp感染与胃肠b细胞淋巴瘤预后的关系有待进一步研究。 本研究表明bcl-2、ki-67、cd5表达及hp感染与胃肠b细胞淋巴瘤的类型、分期、淋巴结累及等临床特征有一定相关，有待进一步增加病例做深入研究。【参考文献】 1hioka t,miura i,kume m,et al.cytogenetic features of de novo cd5-positive diffuse large b-cell lymphomaj.genes chromosomes cancer,2005（2）:149-157.2克晓燕，景红梅.37例黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的病理、临床资料分析j.北京大学学报，2003（2）：123-127.3schechter nr,yahalom j.low-grade malt lymphoma of the stomach:a review of treatment j radiation oncol phys,2000（46）:1093-1103.4reena ray,gao chen,christine vande velde,et al.bnip3 heterodimerizes with bcl-2/bcl-xl and induces cell death independent of bcl-2 homology3（bh3） domain at both mitochondrial and nonmitochondrial sitesj, j biol chem, 2000（2）:1439-1448.5吕方芳.urvivin、bcl-2及ki-67在弥漫大b细胞淋巴瘤中的表达及临床意义j.肿瘤，2006（10）：930-934.6yoshioka t,miura i,kume m,et al.cytogenetic features of de novo cd5-positive diffuse large b-cell lymphomaj.genes chromosomes ca