胆囊摘除211例临床分析.doc

胆囊摘除211例临床分析【摘要】 目的 探讨胆囊炎的手术条件以及术后情况。方法 回顾分析近10年来收治的211例胆囊炎患者的外科资料。结果 通过实施手术治疗，痊愈202例，保守治疗好转出院9例。结论 根据临床条件，早期做出诊断，在积极抗休克、抗感染及治疗并发症后，选择适时的手术治疗和简明精细的手术操作，是提高治愈率的关键。 【关键词】 胆囊炎 胆囊摘除 目前对胆囊结石和由此引发的急性胆囊炎的确诊率明显提高。但如果临床判断和治疗不当，病情发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆囊床撕裂、胆总管损伤、腹膜炎等严重并发症发生。通过临床观察和总结，适时的手术治疗是非常重要的。本文回顾分析我院1997年1月2007年9月收治的211例胆囊炎患者，就手术提出讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男175例，女36例，年龄2772岁，平均65岁，发病后48h内入院者87例，既往已知患有胆囊结石者41例。全组中合并冠心病15例，高血压病21例，糖尿病15例，肝功能异常27例，肾功能异常3例。临床表现:右上腹疼痛明显者188例，右上腹部持续隐痛不适者8例。体温高于38者97例。入院时查体伴有黄疸者22例，呈休克状态者1例，莫菲征阳性202例，其中5例有弥漫性腹膜炎体征，胆囊肿大者33例。 1.2 治疗方法 11例经抗感染、禁食、补液等保守治疗病情缓解，好转出院。200例经积极抗感染治疗48h后症状、体征未见减轻，而行手术治疗。其中单纯胆囊切除181例，30例行胆总管探查术。术中见胆囊肿大者71例，胆囊萎缩炎症者5例。胆囊坏疽1例。胆囊内容物为脓性者14例。41例手术治疗者均有胆囊颈部结石嵌顿。发生胆囊坏疽穿孔1例，发病时间超过4天。 1.3 结果 本组痊愈202例，好转9例。 2 讨论 胆道系统结石为多发病。胆囊结石是急性胆囊炎的主要病因，占发病人数的90%以上，我们在临床遇见的急性胆囊炎大多数既往均有胆囊结石和慢性胆囊炎的病史。按病理生理及转归可分为:急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔四类型。结石性胆囊炎的诊断问题在现代影像技术发展迅速的今日已比较容易把握，但在合理地治疗特别是手术时机的选择等诸多问题值得我们再思考与关注。 临床一旦出现胆囊结石颈部嵌顿，其发展趋势往往是胆囊内压持续增高，从而影响胆囊壁的血液供应，胆囊壁出现缺血或局限性坏死，如未得到及时有效的治疗，则有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎发生的危险，而老年患者往往机体组织器官功能低下，应激反应迟钝而症状不典型，且伴发疾病多，病情发展快，后果严重，因此需尽早确诊和及时治疗。胆囊结石颈部嵌顿者，一旦形成急性胆囊炎发作，不论病程早晚，应争取早期手术探查，以防止胆囊出现坏疽穿孔，导致严重脓毒血症的发生，对已并发感染性休克或弥漫性腹膜炎者，手术前要积极抗休克治疗，足量广谱抗生素应用，预防重要脏器功能衰竭等。但不能因顾虑患者手术耐受性差而过分强调手术前准备，或因病情稍有缓解而犹豫观望以致丧失手术时机，使病情迅速恶化致不可逆转。 由于目前麻醉技术及设备的进步与改善，为外科医师进行危重抢救手术的顺利进行提供了保障。凡符合以下条件者均应果断手术治疗:（1）经以上积极治疗，患者全身情况48 h无明显改善，例如体温持续在38 以上，呼吸、脉搏加快，血压下降;（2）莫菲征未见减轻或消失，甚至出现弥漫性腹膜炎，触及明显肿大胆囊者;（3）血象进行性升高，且中性粒细胞>0.85，甚至0.9以上，预示胆囊坏疽可能;（4）B超检查其准确率可达80%，可发现胆囊肿大，纵径横径通常超过9 cm3 cm，如横径大于4 cm是胆囊肿大的可靠证据。如出现“壁内分层”，则中间低回声层的病理学基础是浆膜下水肿、炎性坏死的表现，如病程进展至坏疽性胆囊炎，可出现条纹状胆囊壁，囊壁增厚不对称，或局部呈瘤样突出，胆囊腔内充满回声不均的胆屑1;（5）CT检查:如患者全身情况允许，CT检查不失为确诊胆囊肿大、急性炎症化脓坏疽、结石嵌顿等征象的又一重要手段。当明确诊断，决定手术时，术者对患者的全身情况以及术中可能出现的情况要心中有数，制订合适的手术方案。在病情允许的情况下应胆大心细，尽可能一期行胆囊切除术。术中对胆囊张力过高者亦可先行胆囊减压，再行胆囊切除2。如解剖层次不清，可行胆囊剖开取石部分切除术，此法尤其对颈部嵌顿结石的取出最为适用，结石取净后不必苛求胆囊三角的解剖清楚，将残端缝合关闭即可，因为急诊手术下安全是最重要的。若遇黄疸并有胆管梗阻及胆总管结石者，必须行胆总管探查，以利减轻肝脏继续损害、毒素吸收及术后黄疸的消退。笔者在术中发现，大多数急性炎症明显或坏疽的胆囊壁均有很明显的界限，容易剥离，但要注意胆床侧勿分离过深，以免损伤肝组织，引起不易处理的出血、胆瘘等。总之，胆囊炎患者凡经适时手术