胆囊结石合并肝外胆管结石的微创化治疗.doc

胆囊结石合并肝外胆管结石的微创化治疗 作者：丁海波，李云山，姚鹏飞，刘世辉【摘要】 目的 探讨胆囊结石合并肝外胆管结石的微创化治疗的临床意义。方法 回顾分析2003年3月2007年9月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者280例的临床资料，其中160例（对照组）采用传统手术，120例（治疗组）采用微创手术（EST+LC）。结果 微创化治疗术后并发症发生率低，并且避免了阴性探查，术后疼痛轻，恢复快，创伤小，充分体现了微创治疗的优越性。结论 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆管结石是有效的微创治疗方式。 【关键词】 腹腔镜；十二指肠镜；胆囊结石；肝外胆管结石；微创治疗 Minimally invasive treatment on gallstones and bile duct stones out of liver with laparoscopy and duodenoscopy Abstract Objective To explore the application of laparoscopy and duodenoscopy on mini invasive surgical operation to cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stone.Methods In view of 280 cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stone patients from Mar.2003 to Sep.2007，120 examples（in experimental group）were treated in mini invasive surgical operation of laparoscopy with duodenoscopy；160 examples（in control group）used the traditional surgical operation to carry on the treatment.Results The overall incidence of complication was lower in experimental group than in control group.The patients in experimental group had less pain and recovered faster.It showed the superiority of laparoscopy with duodenoscopy to cholecystolithiasis with bile duct stones.Conclusion The laparoscopy with duodenoscopy treatment for cholecystolithiasis and bile duct stones is an effective surgery method. Key words laparoscopy；duodenoscopy；cholecystolithiasis；extrahepatic bile duct stones；mini-invasive surgical operation 2003年3月2007年9月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者280例，120例采用经胰十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下Oddi括约肌切开（EST），网篮、球囊取石术+腹腔镜胆囊切除术（LC），用两个微创手术取代传统手术。与传统手术比较分析，效果满意。现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 2003年3月2007年9月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者280例，随机分为两组，治疗组120例，其中男38例，女82例，年龄2383岁，平均53岁。对照组160例，其中男96例，女64例，年龄3480岁，平均54岁。依据术前常规生化全项及B超检查，黄疸原因不明者术前行ERCP检查进一步明确诊断。 12 手术方式 治疗组：先行ERCP，明确肝外胆管结石的诊断，进一步行EST，网篮、球囊取石术，术后35天，再行LC，术后57天痊愈出院。对照组：常规行胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术，术后两周行T管造影，未见异常者术后35周拔除T管，引流口愈合后达痊愈。 13 统计学方法 采用SPSS 100统计学软件对所得数据进行t检验和2检验。 2 结果 治疗组，手术经过及术后恢复顺利119例，9例排除胆管结石；1例因胆管结石为18 cm（15 cm），EST内镜下网篮取石失败，转行传统手术；多次发作胆管炎1例，每次需经输液、抗炎治疗；其余经随访术后15年，疗效满意。对照组，阴性探查8例；Oddi括约肌狭窄3例；术后胆管结石残留5例；拔T管导致胆汁性腹膜炎8例，2例再次手术探查，6例于窦道放置导尿管负压吸引引流并保守治疗，均获痊愈。经随访术后15年，胆管结石复发3例，其中2例行胆管空肠内引流术；1例8年肝外胆管结石反复再生4次，于外院曾行两次传统手术，我院行一次传统手术，二次来我院后行EST（内镜下Oddi括约肌切开），网篮、球囊取石术，随访4年无复发。见表1。表1 两组并发症发生率的比较（略）注：2=564，df=1，P=0014005，两组手术并发症发生率的差异有统计学意义 3 讨论 随着微创外科手术的迅猛发展，内镜技术的成熟，微创治疗胆囊合并肝外胆管结石成为一种趋势。笔者利用消化内镜和腹腔镜两方面的优势，在本地区实施了二镜联合微创治疗胆囊合并肝外胆管结石病，取得满意效果。结果显示，联合二镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石是一种有效的微创治疗手段，患者创伤小，住院时间短，充分体现了内镜、腹腔镜的优越性，扩大了微创治疗胆石病的范围1。经十二指肠镜取净胆总管结石，已经被外科学界公认为治疗胆总管结石的最佳手段2。该法具有创伤小，痛苦少，患者易耐受，恢复快，效果确切等优点3。依据病史、B超、实验室检查初步判断可能合并胆管结石者常规行ERCP检查，进一步明确诊断，确定存在胆管结石，征得患者及家属同意则行EST，网篮、球囊取石术，EST成功后35天，行腹腔镜胆囊切除术，术后5天均痊愈出院。与传统开腹手术比较，避免了腹部切口大的弊端，亦避免了需携带与保护T管的麻烦，具有创伤小，疼痛轻，恢复快，康复时间明显缩短等优点，具有明显的优势。国内外报道腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查取石、T管引流术，也具有上述部分优点，但无法避免胆管的阴性探查，也无法避免需携带与保护T管的麻烦，仍存在拔T管导致胆汁性腹膜炎等并发症的潜在危险。若EST内镜下网篮取石失败可考虑选择该种手术方式或者选择传统手术。裘法祖教授认为凡是能减少组织的手术损伤，有利于机体功能恢复的措施都应该属于微创外科的范围，在临床实践中，无论做何种手术，无论外科发展到何时，无论是外科哪个领域，都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术4。该原则涵盖了手术操作的规范化、器械的无创化、综合无血技术5、整体治疗等重要的临床思维方法，对于特定病例，传统外科方法可能最为合适，勉强行微创手术可能会事与愿违。所以临床需严格把握EST的适应证，由于肝外胆管结石15 cm，数量多，Mirizzi综合征往往是内镜失败的原因，临床依据ERCP检查灵活处理，对于肝外胆管结石15 cm，经碎石网篮碎石、取石失败宜及时选择传统手术。由于该种微创化治疗将传统手术分为两个步骤，每一步失败都将失去微创化的机会，故要求较高的内镜及腹腔镜操作熟练程度，并且严格把握EST方可降低并发症的发生率及中转开腹手术的几率。【参考文献】 1 王玉明，王发伦.李君.二镜联合微创治疗肝外胆管结石30例临床分析.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：236-237.2 Raraty MG，Finch M，Neoptolenmos JP.Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones:management update.World J Sur