胆囊切除术致胆管损伤8例分析.doc

胆囊切除术致胆管损伤8例分析 作者：王振峰，耿爱芝，张玉红【关键词】 胆囊切除术摘 要 目的：探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法：回顾分析近7年我院8例胆囊切除术中胆管损伤的病例。结果：本组8例皆痊愈出院,无手术死亡。结论：充分认识胆囊切除的潜在危险性，遵循“辨切辨”原则，规范操作，仔细辨认并解剖Calot三角,按不同情况选择不同方法手术治疗。关键词 胆囊切除术；肝胆损伤；Calot三角 胆管损伤是胆囊切除术后较为严重并发症，我院自1999年7月至2006年1月共有8例,总结胆囊切除术所致胆管损伤的处理体会，以期进一步降低胆管损伤发生率，现总结分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组8例，男性5例，女性3例。年龄32岁72岁，平均52岁。急性胆囊炎、胆囊结石6例，其中Mirizzi综合征1例；慢性胆囊炎、胆囊结石2例。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)1例，开腹胆囊切除术(OC)6例，小切口胆囊切除术(MC)1例。急症手术6例，择期手术2例。1.2 胆管损伤情况 损伤部位依次是胆总管横断伤2例、电凝1例；肝总管电凝2例、缝扎1例、分离破损1例；右肝管手术分离破损1例。损伤原因：8例中7例合并病理或解剖异常，胆囊颈结石嵌顿，合并炎症水肿粘连，术中创面渗血至Calot三角解剖不清。另1例与术者手术显露不佳未辨清三管关系，盲目操作有关。1.3 诊断及处理 术中根据胆漏(5例)、胆囊标本壶腹部见双管口(1例) 及时发现处理6例，其中1例行胆管对端吻合加T管支撑引流术，4例因损伤胆管口小行胆管修补加T管引流术，1例行胆管空肠RouxenY吻合术，吻合口以Y管支撑，支撑管6个月后拔除；术后发现2例,术后胆漏1例，经腹腔引流管充分引流5 d无好转，行胆管修补加T管引流术，梗阻性黄疸1例，经B超及ERCP明确：胆总管横断，行近端胆管与空肠作RouxenY吻合术，并放置支撑引流管，7个月后拔除。2 结果8例患者中无手术死亡，全组治愈。8例随访1 a4 a无异常。3 讨论3.1 医源性胆管损伤的原因 手术时机不当：急诊胆囊切除术宜在疾病发作的72 内进行。本组有1例急性胆囊炎发作在当地医院经保守治疗2周后在我院行手术治疗,因炎症水肿明显,创面渗血较多，胆囊三角解剖不清楚而误伤胆管。手术操作不仔细，盲目分离、钳夹、强行牵拉、大块组织结扎而导致损伤。遇术中出血，不能在直视下从容止血，而慌忙缝扎、钳夹或电凝止血,尤其在手术中极易造成损伤。本组有2例因手术分离破损，3例电凝止血，1例缝扎止血损伤胆管，出现胆漏。此为本组最多发生的损伤原因。过分强调小切口：在“小切口”手术中,术野暴露不清楚,未能在直视下操作,尤其在麻醉不满意时易发生误伤。本组有1例因追求小切口而误伤胆管。3.2 胆管损伤后及时处理和再次手术处理对病人的创伤打击和愈后结果是截然不同的,对于胆管损伤的处理时机，我们提倡“早期发现、早期处理”。术中及时发现胆管损伤尤为重要，避免遗漏，发现胆管损伤后即行正确处理，成功率高，预后好，可避免再次手术的困难与被动。本组有6例术中及时得以诊断，并及时予以相应的处理，即时修补，断端吻合T管引流或胆肠吻合，效果满意。术后胆漏或梗阻性黄疸表现者，采取应早腹穿、B超、PTC、ERCP或MRCP多可明确诊断。对于术后胆漏者，在弥漫性腹膜炎或经放置引流管无效者，而行再手术,可先行胆道和腹腔引流术,，一般待炎症消退后3个月行修补术，以胆管空肠RouxenY吻合为最理想1，本组病人有1例LC术后腹腔引流出管引流胆汁样液体，虽引流量不大，约80 ml/d，但经腹腔引流管充分引流5 d无好转，而开腹手术，证实为肝管损伤。我们认为再次手术应在1周2周内尽早进行，因局部炎症水肿轻，粘连易分离，操作难度不大。术后梗阻性黄疸完全梗阻者,一般不宜行胆管对端吻合，应选择近端胆管与空肠作吻合。3.3 胆管损伤的预防 无论采取何种术式均有损伤胆管的可能,资料2显示,国外开腹胆囊切除术(OC)胆管损伤发生率为0.15%0.50%；腹腔镜胆囊切除术(LC)为0.47%0.70%，国内报道OC为0.27%0.78%；LC为0.37%0.91%。术者操作不仔细，解剖不清晰和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因。一方面，要求术者思想上高度重视每一例胆囊切除术，规范操作，充分认识胆囊切除的潜在危险性。过分强调小切口也会导致胆管损伤，尤其是在麻醉不完善、胆囊周围粘连较重、胆囊嵌入肝内及病人肥胖显露不充分时，不应过分追求小切口。术中应遵循“辨切辨”原则3，仔细辨认并解剖Calot三角。在分离胆囊三角前应辨明肝门至十二指肠的胆管全程走行位置,并充分显露胆囊管、胆总管与肝总管、胆囊动脉及其相互关系并注意有无变异，有助于减少胆管损伤的机会。另一方面,提高对前述胆管损伤高危因素的认识并注意处理技巧，为避免或胆管损伤的重要方面。我们的体会是：急症胆囊切除术时手术切口不宜过小。胆囊管分离后,一般先绕过一根牵引线将其提起，进一步显露胆囊管与肝总管的汇合部、胆总管及胆囊壶腹部,如胆囊管偏粗时，可先结扎，从胆囊底分离胆囊至胆囊管，确认后再切断。在切断胆囊管前,务必放松牵引线，以免胆总管成角而误遭切断。此线向下牵引或结扎、切断胆囊管则可充分地显露胆囊动脉。如遇胆囊动脉出血,应采用局部压迫或手法控制出血,，吸尽血液，见到出血处，再钳夹止血，绝不能在血泊中盲目钳夹。由于Calot三角炎症解剖不清楚或可疑胆道畸形时，可行术中胆道造影，因无术中造影条件,可先游离胆囊底部，甚至剖开胆囊，最后处理胆囊动脉和胆囊管。必须在直视下操作，困难的LC和MC应果断中转CC，不要强行行胆囊切除术。手术结束关腹前，必须仔细检查肝下区、十二指肠韧带区有无胆汁渗出或手术纱垫黄染。参考文献：1石景森,郝秀原,王作仁,等.胆管损伤的处理J.肝胆外科