腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床价值.doc

腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床价值【摘要】 目的：探讨腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床应用价值。方法：回顾分析2003年至2007年应用腹腔镜诊治317例妊娠早、中期合并阑尾炎患者的临床资料，其中妊娠3个月内187例，妊娠4个月78例，妊娠5个月32例，妊娠6个月及以上20例，均无明显的产科疾病及严重的心肺疾病。结果：317例患者均顺利切除阑尾，术后随访无早产、流产病例，分娩的婴儿无明显酸中毒及其他相关并发症。结论：腹腔镜诊断早、中期妊娠合并阑尾炎准确，同时行阑尾切除术安全、可行、疗效良好，对机体的创伤及妊娠环境的干扰明显少于开腹手术，疗效与妊娠期子宫增大程度、术者经验及熟练程度密切相关。 【关键词】 妊娠；阑尾切除术；腹腔镜术 【Abstract】 Objective:To explore the clinical value of diagnosis and treatment for the pregnancy combined appendicitis with laparoscopy.Methods:The clinical data of 317 cases of pregnancy combined with appendicitis treated with laparoscopic surgery from 2003 to 2007 were analysed retrospecetively.Among them,the duration of pregnancy was within three months in 187 cases,four months in 78 cases,five months in 32 cases,six months and above in 20 cases.The patients had not obvious obstetrics disease and serious cardiopulmonary disease.Results:Appendectomy was performed in 317 cases of pregnancy combined appendicitis,the premature labor and abortion had not occurned,no acidosis and other complications were found in infants.Conclusions:Early pregnancy combined appendicitis was diagnosod and treated with laparoscopy was safe,feasible and effective,the interference to the organism and pregnancy environment was obriously less than that of the open surgery.The curative effect is closely related to the size of gravid uterus and skill of the operators. 【Key words】 Pregnancy;Appendectomy;Laparoscopy 妊娠合并阑尾炎发病率为0.1%0.2%，是孕妇非产科情况引起腹痛的最常见原因之一。但因孕妇特殊的生理和解剖改变,其临床症状和体征常不典型,易致诊断治疗不及时,威胁母婴的生命安全。妊娠早、中期合并阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）可获及时、有效的诊治，保障妊娠的顺利进行。2003年5月至2007年9月我院收治了317例妊娠合并阑尾炎的患者，并成功施行了LA，现将治疗结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 患者35岁，平均26岁，妊娠3个月内187例，妊娠4个月78例，妊娠5个月32例，妊娠6个月及以上20例，孕期无其他合并症发生。 1.2 手术方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉，术前留置导尿。患者取仰卧位，根据妊娠月份不同选择不同穿刺点，早期妊娠选择脐缘切口Veress针盲穿建CO2气腹，压力1214mm Hg,置入10mm Trocar，中晚期妊娠根据宫底位置在脐至剑突下选择第一Trocar位置，置入腹腔镜后在直视下于麦氏点外上方或左下腹选择做12个5mm切口。用无损伤钳探查腹腔，沿盲肠结肠带向下找到阑尾，提起阑尾显露盲肠壁及阑尾根部，超声刀充分游离阑尾系膜至根部，同时切断阑尾动脉，用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部后于两结扎线间靠近阑尾远端处用超声刀切除，放入取物袋取出。放尽残气，关闭穿刺孔。 结 果 317例患者均顺利切除阑尾，其中妊娠3个月内者单纯性阑尾炎112例，化脓性阑尾炎64例，阑尾坏疽并穿孔11例；妊娠36个月单纯性阑尾炎88例,化脓性阑尾炎14例,阑尾坏疽穿孔8例；妊娠6个月以上单纯性阑尾炎16例，化脓性阑尾炎4例。手术时间1028min，平均15min；术中出血110ml，平均2ml；术后下床活动时间10h2d，平均1d；术后进食时间12h2d，平均1.2d；住院时间37d，平均3.4d，患者均无肠漏、流产、早产等并发症发生。术后随访94例均顺利分娩，随访婴儿尚无明显酸中毒或远期并发症及其他临床不适，仍处于妊娠期的孕妇无流产及早产表现。 讨 论 3.1 妊娠期阑尾炎的诊断 3.1.1 病理特点 阑尾炎是阑尾管腔梗阻或感染导致管腔内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运使粘膜受损引起的感染。妊娠期盆腔及邻近器官充血，使感染容易扩散；阑尾位置升高使阑尾系膜相对变短、卷曲导致血运受限，子宫增大，使腹壁与感染病灶的空间增大，大网膜下降受限，不能包裹感染灶，致使病情发展迅速；妊娠期雌激素、孕激素等水平升高使毛细血管通透性增高，组织蛋白溶解增加易致阑尾坏疽穿孔，同时炎症累及子宫浆膜引起宫缩使炎症扩散，易引起早产、流产。 3.1.2 诊断特点 早期妊娠期的急性阑尾炎症状与一般病例大致相同，即发热、腹痛等，随着妊娠子宫逐渐增大，典型的转移性腹痛较少见，阑尾痛点开始向上，并逐渐向后外方发展，到妊娠后期痛点多在右腰处。局部压痛向后外方转移，当阑尾病灶与腹壁分离导致反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状逐渐消失，盲肠及阑尾被子宫覆盖，局部体征则不易显示，特别是妊娠后期的经产妇，腹壁松弛，病情较轻，容易误诊和漏诊；当阑尾炎发展成全腹膜炎乃至坏疽穿孔时，两侧腹壁及腰部可压痛及肌紧张。血常规检查示白细胞正常或升高，中性粒细胞升高，通常尿常规有潜血阳性。如形成阑尾脓肿，则B超会显示右下腹低回声区。B超检查可鉴别泌尿系疾病，但卵巢囊肿扭转等妇科疾病不易鉴别。 3.2 腹腔镜技术诊治妊娠期阑尾炎的临床应用及优势 3.2.1 妊娠期阑尾炎临床诊断困难 由于妊娠期阑尾炎症状不典型以及目前尚无特异性检查手段，故此病的诊断一直无统一标准，诊断准确率与就诊医师的临床经验密切相关。诊断不清晰可引起治疗的盲目性，导致病情进一步恶化或形成慢性迁延性炎症反复发作。腹腔镜直视下探查腹腔，可明确发现病灶及其病变程度，其特异性和灵敏性可达100%，腹腔镜技术还可观察鉴别妇科急腹症如卵巢囊肿蒂扭转等疾病，腹腔镜技术明显提高了手术诊断的准确性。 3.2.2 LA的优势 由于妊娠子宫增大，传统手术视野受限，须扩大手术切口，同时牵扯干扰子宫，由于牵拉肠袢引起粘连及延迟了术后肠道功能的恢复。而腹腔镜手术则明显扩大了手术视野，腹壁小切口以及直视下手术减小了手术创伤，技术熟练的手术医师可将手术时间降至十几分钟，大大缩短了手术时间，避免或较少的触及妊娠子宫，减少了对胎儿的影响，减轻了孕妇的全身应激反应与免疫抑制，术后感染率较开腹手术明显降低（2.86% vs.7.24%），腹腔粘连明显减少，肠道功能恢复时间缩短，均有利于妊娠的继续进行，同时减少了患者的住院时间及治疗费用。 3.3 妊娠期阑尾炎行LA的适应证及原则 Sharp报道，333例妊娠阑尾炎患者胎儿死亡率约9.0%，阑尾未穿孔胎儿死亡率为15%，穿孔后死亡率高达36%。治疗妊娠早、中期阑尾炎的原则是早期诊断并及时手术，不论妊娠期限及病变程度如何，妊娠晚期的阑尾炎应以保守治疗为主，待妊娠足月时剖宫产并行阑尾切除术。妊娠期患者的相对禁忌证是：（）大于7个月的晚期妊娠；（）有流产史及相关产科疾病，如习惯性流产、胎盘早剥、前置胎盘等；（）有严重的心肺脑疾病。 3.4 妊娠期LA的并发症及注意事项 3.4.1 手术采用腰麻或硬膜外麻醉，避免麻醉用药引起胎儿宫内缺氧，患者取仰卧位，适当左斜1530，以利于充分暴露手术视野，亦可减轻子宫对下腔静脉的压迫。 3.4.2 建立气腹、腹壁穿刺点的选择 穿刺点一般在脐与剑突之间选择，通常妊娠5个月内子宫底不超过脐水平，故选择脐缘作为常规穿刺点，妊娠5个月以上者根据宫底位置于宫底上方23cm处作为穿刺点，我们认为，于剑突下穿刺是安全易行的，用Veress针盲穿建立气腹，压力为1214mm Hg。本组317例均用Veress针盲穿，无一例损伤腹腔内脏器及妊娠子宫，关键取决于手术医师穿刺时的手感及熟练程度。CO2气腹压力大于12mm Hg易引起母体心输出量降低、回心血量降低、子宫灌注不足、母体PaCO2升高、母体与胎盘CO2交换异常导致胎儿酸中毒，本组患者气腹均采用大于12mm Hg压力，术前、术中、术后连续监测血气，均未发现酸中毒表现，已分娩的例婴儿未发现有智力发育障碍等神经源性酸中毒的远期并发症。此外，极短的手术时间亦可有效避免CO2气腹引起的相关并发症，手术时间远少于开腹手术，也避免了麻醉风险。 3.4.3 术后常规予以抗炎对症支持治疗同时监测胎心及予以黄体酮及硫酸镁等保胎治疗，嘱患者早进食、早下床活动，促进胃肠功能恢复。 3.4.4 LA的操作技术 术中可根据子宫大小在直视下选择第2、3个Trocar的置入位置，通常位于左、右下腹部，本组198例患者选用两孔腹腔镜技术，减少个Trocar的置入，相对增大了手术的暴露与操作空间，减少了机体创伤及对腹腔的干扰。术中除必要的探查外尽量避免过多刺激妊娠子宫及翻动肠袢。我们认为，两孔腹腔镜技术能最大程度的减少对妊娠的影响及缩短手术时间。两孔腹腔镜技术能准确的发现和处理阑尾病灶与术者对局部解剖及腹腔镜操作的熟练程度密切相关。术中不使用电刀，因其电磁效应及热效应对妊娠子宫的干扰较大，使用超声刀可有效减少此类问题的影响，同时使用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部，明显缩短了手术时间，同时也避免了使用钛夹或吻合钉使腹腔内残留异物而引起应激或排斥反应。本组病例完成手术平均用时仅15min，使CO2气腹对母体及胎儿的影响降至最低，这也与手术医师LA操作技术的熟练程度有关。阑尾残端用超声刀烧灼。 综上所述，腹腔镜用于诊断及治疗妊娠期阑尾炎完全可以达到安全、有效、准确、微创的目的，它对机体的创伤及对妊娠环境的干扰明显小于开腹手术，而及时、迅速完成腹腔镜手术则取决于手术医师的腹腔镜操作水平。【参考文献】 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1989：308. Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic SurgeryM.Lippincott Williams & Wilkings,2001:349350. Chung R