进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展.doc

进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展 腹腔镜早期胃癌根治术自1994年日本Kitano等1首次报道以来，经过10余年的发展，技术上逐渐成熟。它与开腹手术近远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规约接受为A期胃癌的标准治疗方案之一。随着对腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，设备及器械的更新，腹腔镜进展期胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性已得到证实。但由于腹腔镜胃癌D2根治术的手术技术难度相对较大，是目前临床探索研究的热点问题。 1 进展期胃癌腹腔镜根治术应遵循的原则 在我国约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前，根治性手术切除仍然是治愈胃癌的惟一途径。开腹胃癌根治性切除包括以下3个方面：(1)充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；(2)彻底清除胃周淋巴结；(3)完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜胃癌根治术也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则，才能保证理想的长期生存率。关于胃癌淋巴结清除范围东西方存在较大争议。但是越来越多的研究显示，胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术病死率。日本、韩国、中国及部分欧美学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫2。部分欧美学者认为，广泛的淋巴结清扫增加了手术并发症发生率及手术病死率，不能提高胃癌患者的长期生存率，这主要是D2淋巴结清扫中部分采取了联合脾脏、胰腺部分切除术，增加了手术并发症发生率及术后病死率，未采取脾脏、胰腺部分切除的D2淋巴结清扫患者术后复发率显著低于D1淋巴结清扫的胃癌患者3。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术，其适应证为B期、期及部分期病例。虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行，但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌适应证仍存在争议。目前，已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者4。而我国及欧美的一些学者认为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对于肿瘤侵犯浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探索性研究5-6。对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织器官广泛浸润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2站，尚可行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3淋巴结清扫增加了手术的难度，亦不宜采用腹腔镜手术，而应采取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率7。腹腔镜胃癌手术中遇到不能切除的进展期胃癌，或出现腹膜种植，或远膈部位转移等原因无法进行根治性手术，但患者一般情况尚可，可通过腹腔镜行姑息性切除、胃空肠吻合或空肠造瘘等手术，能够缓解症状，避免胃癌出血、穿孔及幽门梗阻等，并可免除剖腹探查的创伤。 2 进展期胃癌腹腔镜根治术的临床疗效 2.1 进展期胃癌腹腔镜根治术的近期疗效 目前关于腹腔镜手术用于治疗进展期胃癌能否达到根治性切除仍存在争议。近年来，临床报道腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗部分较早期的进展期胃癌患者，较开腹手术恢复快，其根治效果相当，近期疗效满意8-10。我院早期开展的105例腹腔镜胃癌手术结果显示，术后胃肠功能恢复时间为(3.51.4)d，下床活动时间为(3.01.6)d，进流食时间为(4.91.7)d，残端病理检查均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均长度为5.9 cm，远残端平均距离为5.1 cm，平均清扫淋巴结34.2枚，术后中位随访时间15个月。1例期胃癌伴腹水患者在术后3个月出现腹腔复发及戳孔种植转移。术后2年内有4例B期胃癌患者出现腹腔种植转移后死亡。3例B期胃癌患者出现肝脏转移后死亡。其余患者均健在，取得了良好的疗效5。 2.2 进展期胃癌腹腔镜根治术的远期疗效 腹腔镜进展期胃癌远期疗效是临床关注的热点问题。Huscher等11报道59例患者随机30例行腹腔镜手术治疗，另外29例行开腹手术作为对照，其中进展期胃癌患者腹腔镜组17例，开腹组20例，结果显示开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%、58.9%，无瘤生存率分别为54.8%、57.3%，两组术后5年生存率差异无统计学意义。Tanimura等12报道51例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，术后有2例复发，平均随访时间为44个月，生存曲线与分期类似的65例同期开腹胃癌D2根治术患者相当。Huscher等6报道44例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中32例为进展期胃癌，平均随访24.7个月，未发现戳孔种植，有9例患者术后复发，其中8例死亡，1例术后2年复发仍生存，总的3年生存率为75%。Azagra等13报道101例进展期胃癌行腹腔镜胃癌手术，5例术后2个月内死亡，87例平均随访时间41个月(7129个月)，10例不能切除的患者平均生存时间为4.5个月，10例姑息性切除的患者平均生存时间为7.1个月，根治性切除术后患者5年生存率为34%。由于随访时间较短，病例数少，上述报道多为回顾性研究，其远期疗效仍需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研究加以印证。 2.3 进展期胃癌腹腔镜根治术的并发症 关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一。日本内镜外科协会调查结果显示腹腔镜辅助远端胃癌根治术手术并发症发生率及病死率分别为为12%、2.0%，而开腹胃癌D2根治术手术并发症发生率及术后病死率分别为10.2%14.4%、01.2%14。腹腔镜胃癌根治术的手术并发症与开腹手术类似，主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘及戳孔种植等。相对于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低11，15。我院105例腹腔镜胃癌根治术报道结果显示，术后有7例患者发生手术并发症，分别为十二指肠残端瘘3例，其中1例出现腹腔内出血，切口感染1例，胃无力症1例，肺部感染2例5。要成功完成腹腔镜胃癌根治术，降低手术并发症的发生率，要有熟练开腹胃癌根治术经验基础以及熟练的腹腔镜操作技术，能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器，从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口瘘和十二指肠残端瘘的发生率。 3 进展期胃癌腹腔镜根治术存在的问题 随着腹腔镜胃癌手术经验的积累，腹腔镜器械的不断改进，临床报道腹腔镜手术治疗进展期胃癌逐渐增多，但仍存在一些问题亟待解决。 3.1 进展期胃癌腹腔镜根治术后腹腔癌肿播散及戳孔转移问题 由于进展期胃癌行根治性切除术后仍容易出现腹膜种植及肝脏转移，CO2气腹是否促进进展期胃癌术后肿瘤复发及转移目前仍无定论，仍然是外科医师关注的焦点。胃癌腹腔种植转移与胃浆膜受累情况有关，当胃癌侵犯浆膜层时，腹腔脱落癌细胞阳性率随着侵犯面积增加而增加。当胃癌腹腔脱落癌细胞阳性时，腹腔镜术后戳孔及腹腔种植与转移可能性大大增加。进展期胃癌行腹腔镜胃癌根治术目前临床报道例数较少，尚无腹腔镜胃癌术后腹腔癌肿播散及戳孔种植增加的临床报道，目前认为发生种植转移可能的机理有：(1)手术操作不当使癌细胞脱落至腹腔，癌细胞与手术切口、戳孔直接接触；(2)循环的CO2可能将有活力的脱落肿瘤细胞携带到压力最低的戳孔部位导致种植；(3)手术时间延长，术后机体免疫功能下降；(4)CO2致使腹腔局部免疫抑制较大15；(5)充入的CO2气体改变了癌细胞内外的H浓度，pH下降，并将需氧代谢转变为厌氧代谢，有利于肿瘤的生长16。腹腔镜术后腹膜上皮的间皮细胞形态改变及间皮细胞间连接明显断裂，深及基底膜，腹膜下及戳孔周围发现肿瘤细胞吸附，间皮细胞形态改变，分泌透明质酸增加，ICAM1表达增加，有利于癌细胞黏附17。因此，对于腹腔镜下探查到胃浆膜面有较大面积受侵者，尤其是浆膜面受侵属于多彩弥漫结节，腱状结节及扁平结节形者，采用腹腔镜手术应慎重。另外，术中应采取相应的保护措施防治胃癌腹腔种植及戳孔转移。 3.2 进展期胃癌腹腔镜根治术的推广 目前，腹腔镜治疗早期胃癌已取得较大进展，其疗效肯定，在日本已成为A期胃癌的标准治疗方案之一。我国以进展期胃癌为主，国内仅有少数单位开展腹腔镜胃癌手术，关键问题是腹腔镜胃癌D2根治术操作难度大，医生学习曲线较长。要推广腹腔镜胃癌根治术，有必要建立腹腔镜胃癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃手术培训基地。 4 进展期胃癌腹腔镜根治术的应用前景 腹腔镜在胃癌手术中的应用国内外报道日益增多，是胃癌外科治疗的一种发展趋势。日本和意大利最近的一些报道显示腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌(T2N0)取得了良好的远期效果14。日本胃癌协会指南将腹腔镜胃癌D2根治术作为治疗较早期的进展期胃癌新的临床研究治疗选择18。我国及欧美一些国家的临床报道显示腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗B期、期及部分期胃癌患者是安全、有效的。腹腔镜结直肠癌手术开展初期，关于能否达到肿瘤根治以及是否增加腹腔种植及切口转移存在较多争论，但经过10余年大宗病例的前瞻性对比临床研究表明，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率差异无统计学意义，证实了腹腔镜用于结直肠癌的手术是安全有效的19。关于进展期胃癌腹腔镜手术的安全性与疗效目前尚缺乏多中心的前瞻性、随机、对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣。但我们相信，正如结直肠癌腹腔镜手术的开展一样，外科医师只要严格掌握手术的适应证，手术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外，也能够取得与开腹手术同样的远期治疗效果。【参考文献】 1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. 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