重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗.doc

重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗张绪清聂青和作者单位:400038 重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所(张绪清) ;710038 西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心(聂青和)肝脏是体内代谢最活跃的器官,在维持水电解质和酸碱平衡中也起到了一定的作用。重型肝炎时患者极易发生内环境紊乱,势必造成水电解质和酸碱代谢失衡。正确识别重型肝炎并发水电解质和酸碱代谢失衡发生规律并及时处理,保持内环境稳定,对改善患者的预后十分重要1 。一、水潴留重型肝炎患者水潴留最早且突出的表现为腹水形成,同时伴有体重增加。随着水排泄障碍进一步加重,可出现尿量减少,下肢浮肿。门静脉高压、钠水潴留、低蛋白血症等都是重型肝炎腹水形成的主要机制。一旦出现腹水与下肢水肿,则可通过限制钠的摄入、补充白蛋白和使用利尿剂进行治疗。通常根据患者腹水的不同程度而选择合适的钠盐摄入量,每日摄入0. 53g食盐比较合适,太少则患者不易接受,也无法精确控制。对利尿剂治疗反应差的患者尤其要严格控制钠盐摄入。目前常用的排钾利尿剂主要为双氢克尿塞和速尿,常用的保钾利尿剂主要为安体舒通。腹水伴有周围组织水肿者,应用利尿剂后每天腹水的最大排出量约为930ml ;腹水不伴周围组织水肿者,腹水只能排出350ml 。因此在用利尿剂治疗过程中应根据每日液体的出入量和体重的变化适当调整用药量,一般以每日体重减轻0. 30. 5kg 为宜。另外,应根据血清电解质变化调整保钾利尿剂与排钾利尿剂的比例。近年,国内外学者报告特利加压素对肝病腹水尤其是难治性腹水具有较好治疗作用2 。二、电解质紊乱3 (一) 低钾血症1. 形成机制重型肝炎整个病程中均可出现低钾血症,早中期患者更常见。低钾血症的发生可能与下列因素有关: 长期食欲不佳或厌食,摄入钾减少; 肝衰竭时肝脏对醛固酮的灭活功能减弱,而致血中醛固酮增多,钾随尿排出增加; 重型肝炎伴腹水时,有效循环血量减少,也可反射性引起醛固酮分泌增加,钾随尿排出; 频繁呕吐丢失胃酸,产生碱中毒,细胞外钾转移到细胞内; 药源性,如排钾利尿剂的使用可导致大量钾随尿排出。2. 临床表现低钾血症的主要临床表现有: 肌肉无力,多表现为四肢肌肉无力,严重者可影响到呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭; 腹胀、便秘,严重时可出现麻痹性肠梗阻; 心律失常,包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性房性心动过速或交界性心动过速甚至心室颤动; 心电图提示ST 段下降、T 波幅度减低、并出现U 波、QT间期明显延长,严重者出现P 波幅度增高、QRS 波增宽; 血清钾低于3. 5 mmol/ L。3. 治疗一般主张静脉补钾,同时纠正碱中毒,对于顽固性低钾血症者可增加保钾利尿剂的用量。(二) 高钾血症1. 形成机制高钾血症多见于重型肝炎的中晚期,多由于肾功能障碍导致少尿或尿闭所致,代谢性酸中毒与细胞膜上的Na +2K+2ATP 酶活性降低致细胞内钾外移也是高钾血症形成的重要原因。另外,重型肝炎患者多尿或非少尿性高钾血症也不少见,且易导致患者猝死,应引起临床医师高度重视,其主要与长期大剂量应用保钾利尿剂有关。2. 临床表现高钾血症的主要临床表现有: 肌肉无力,甚至发生瘫痪; 常突发致命性心律失常,如不积极抢救则因心脏骤停而致死; 心电图一般先呈T波高尖,QT 间期缩短,随后QRS波逐渐增宽,幅度下降,P 波形态渐渐消失; 血清钾高于5. 0 mmol/ L。3. 治疗高钾血症是一种内科常见的危重症,需紧急处理,常见的处理方法为: 立即停用保钾利尿药和一切含钾的药物;静脉注射葡萄糖酸钙1020ml ; 静脉输注碳酸氢钠注射液125250ml ; 皮下注射或静脉输注胰岛素; 增加钾盐的排出,如用速尿利尿、导泻和透析疗法等。(三) 低钠血症1. 形成机制重型肝炎患者常发生低钠血症,但体内总钠量可减少或正常甚至增加,低钠血症与钠水潴留常同时存在,即为稀释性低钠血症。低钠血症的发生可能与下列因素有关:肝衰竭时肝脏灭活抗利尿激素(ADH) 的功能降低,血中ADH增多,增强了水在肾小管的重吸收,从而形成体内水潴留,这是形成稀释性低钠血症的主要原因; 水潴留使血容量扩张,继发性引起醛固酮分泌减少,尿中排钠增加; 有时重型肝炎患者频繁呕吐,不能进食,使体液大量丧失,摄入不足,有效循环血量减少,促使ADH大量分泌,也加重低钠血症; 医源性因素所致,双氢克尿噻、速尿等排钾利尿药与安体舒通等均具有很强的排钠作用,因此用大量的利尿药治疗腹水时易引起低钠血症,另外治疗脑水肿时大量输注甘露醇也易引起低钠血症。2. 临床表现一般情况下,稀释性低钠血症缓慢而进行性发展,临床表现不突出,或被重型肝炎的主要症状所掩盖。如果因治疗不当,使血清钠在短期内急剧下降,可出现急性低钠综合征,表现有意识障碍、低血压、脉搏缩小、心动过速、尿少甚至休克等。实验室检查血清钠低于135.0mmol/ L。3. 治疗血清钠大于125.0mmol/L 时可不必静脉补充钠盐,但要调整水、钠摄入量,尤以从限水着手。血清钠小于125.0mmol/L 时可适当静脉补充5 %葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水。重型肝炎存在低钾血症时也可伴有低镁血症或低钙血症,应引起重视,并注意纠正。三、酸碱平衡失调4 重型肝炎患者常出现酸碱平衡失调(ABD) ,以碱中毒最为常见,有时存在两种甚至三种以上类型的酸碱失衡。(一) 阴离子隙与重型肝炎的酸碱平衡失调1. 阴离子隙的概念阴离子隙(anion gag , AG) 是对“潜在性”酸碱平衡失调尤其是代谢性中毒提供重要诊断线索的一项指标。AG是指血清中所测得的阳离子数和阴离子数之差,其简化公式为:AG= Na + - (Cl- + HCO3-)国内外绝大多数学者报道正常值为12 4 mmol/ L。2. AG值在重型肝炎酸碱失衡诊治中的价值(1)AG可以帮助诊断“潜在性”代谢性中毒和区分不同类型代谢性中毒有时血气分析各项指标均正常,而计算AG值是诊断代谢性酸中毒的唯一佐证,仅凭预计代偿公式判断,易使部分酸碱失衡误诊或漏诊,加用AG值进一步分析,可以更准确判断重型肝炎患者的酸碱失衡状态。(2)AG可以帮助判断特殊类型的混合性酸中毒,且对判断三重酸碱失衡(TABD) 有其独特的作用。(3)AG值的变化可作为重型肝炎患者并发症的发生和预后判断的一项参考指标。临床观察发现,AG值显著升高常提示有严重感染、肾功能障碍或严重出血存在,且预后较差。(4)AG值可作为纠酸、补碱时合理用药的参考指标,且可以用来对血清电解质的检查进行质控。在临床实验室中,可使用AG概念来核对血清电解质的测定值,若出现临床上不能解释的AG值升高或下降,尤其是AG呈负值时,应想到实验误差的可能,这是一种简便而实用的电解质检测的质控方法。(二) 常见酸碱平衡失调的诊断与治疗1. 呼吸性碱中毒多发生在重型肝炎的早期,单纯呼吸性碱中毒在重型肝炎酸碱失衡中约占15 %20 %。(1) 诊断要点: PaCO2 降低( 35mmHg 或4.67kPa) ; HCO3-代偿性下降,下降的HCO3-即HCO3-在0.5 (40 - PaCO2 )2.5 范围内; pH完全代偿时正常,失代偿时高; 血Cl-可偏高; AG值可有轻微的增加。(2) 治疗:主要以治疗原发病和纠正通气过度为主,必要时可采用含5%CO2 的氧气间断吸入,这样可消除低氧血症,提高PaCO2 水平。2. 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒多发生在重型肝炎的早期,多无明显并发症,往往在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒,也可在代谢性碱中毒的基础上合并呼吸性碱中毒,在重型肝炎酸碱失衡中约占30 %左右。(1) 诊断要点: 血pH 值明显升高; PaCO2 降低; HCO3- 升高,其值应大于0. 5 (40 - PaCO2 ) + 2. 5 ; 低钾和低氯较常见。(2) 治疗:针对呼吸性碱中毒主要以治疗原发病和纠正通气过度为主;针对代谢性碱中毒可静脉补充盐酸精氨酸,同时纠正低钾和低氯血症。3. 呼吸性碱中毒型TABD 指呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒和代谢性酸中毒三种原发失衡并存于同一患者体内,是一种严重的酸碱失衡,多发生于重型肝炎的晚期,病死率高,在重型肝炎酸碱失衡中约占15%20%。(1) 诊断要点: 血pH值取决于三种原发失衡的相对严重程度,可以正常、升高或降低,一般常偏高; PaCO2 降低,其值小于1. 5 HCO3- + 6 ; HCO3-可升高、正常或降低; AG值显著升高,且AG升高值大于HCO3-降低值; 血Cl-常降低。(2) 治疗:治疗非常棘手,目前尚无理想的方法,多从以下几方面着手。pH值正常或接近正常时以治疗原发病为主; 必要时可酌情输注生理盐水,以缓冲酸碱血症,促进血中未测定阴离子的排泄; 纠正低钾、低氯等电解质紊乱; 尽可能不使用酸性或碱性药物,以免引起更严重的酸血症或碱血症。4. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒较为少见,在重型肝炎酸碱失衡中约占5 %10 %。合并的代谢性酸中毒有3 种:AG值升高型(正常血氯性酸中毒) ,见于合并肝肾综合征、乳酸性酸中毒和酮症酸中毒的患者; AG值正常型(高氯性酸中毒) ,多见于长期腹泻、合并肾小管酸中毒及大量输入生理盐水或水中毒的患者; 混合型(高AG合并高血氯型) ,主要见于严重腹泻伴乳酸或酮症酸中毒的患者。(1) 诊断要点: 血pH值正常、升高或降低; PaCO2 降低,且小于1. 5 HCO3- + 6 或HCO3- 24 - (40 - PaCO2) 0. 52. 5 ;AG 值可正常或升高, 常升高。如升高的AG 值与下降的HCO3- 值相等,则可诊断为高AG型代谢性酸中毒;如升高的AG值等于HCO3-和Cl-下降之和,则诊断为混合性代谢性酸中毒;如升高的血Cl-值等于HCO3-下降值,则诊断为AG值正常型代谢性酸中毒。治疗:针对呼吸性碱中毒,主要以治疗原发病和纠正通气过度为主。由于碱中毒对重型肝炎患者的危害比酸中毒更大,因此治疗时应将血pH 值保持在正常偏酸状态,补碱一般以动脉血pH值恢复到7. 20 即可。5. 代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒此型在重型肝炎患者并不少见,主要见于患者已存在乳酸性酸中毒或酮症酸中毒,此时伴有频繁的呕吐或不适当使用碱性药物。(1) 诊断要点: 血pH 与HCO3-值可正常、升高或降低,取决于两种失衡的相对严重程度; AG升高值大于HCO3-下降值或AG值大于35mmol/ L。(2) 治疗: 纠正低钾、低氯血症和控制呕吐,以去除代谢性碱中毒的诱因; 及时治疗感染、内毒素血症和上消化道出血,改善组织供氧,以减少乳酸的生成; 补充足够的热量,使用胰岛素,以减少酮体的生成,减轻酮症酸中毒; 根据血pH 值的高低,适当补充盐酸精氨酸或碳酸氢钠注射液,使其保持在正常偏酸状态。参考文献1 何念海,聂青和,张绪清. 重型肝炎的治疗. 见:刘泽富,聂青和主编. 病毒性肝炎的诊断与治疗. 北京:人民军医出版社,2001. 5395