颅底骨折的临床治疗.doc

【摘要】颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。前、中颅底骨折均起因于头部的直接冲击，颅盖骨折向颅底延伸，而挥鞭性损伤只能产生枕骨大孔区的损伤。枕部的冲击可造成前颅底骨折，但不易造成严重的临床症状。额颞部的直接撞击仍然是前颅底和鞍区骨折的主要原因，颞枕部受力则是中颅底骨折的主要原因。顶部受击产生的骨折线可因“应力集中”效应而向外耳道延伸，造成颞骨岩部骨折，可出现脑脊液耳漏或脑组织耳溢，甚至损伤颈内动脉而致大出血。枕部严重受击可导致颞骨岩部的横断骨折。 【关键词】颅底骨折临床治疗 1.颅底骨折一般以保守治疗为主 颅前、中窝骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。采取半坐卧位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通过上述处理，鼻、耳漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人，则应施行修补手术。颅后窝骨折的治疗，急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和(或)颈脊髓受压时，应及早行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。 2.另需外科手术干预的严重并发症 视神经损伤 (1)手术适应证： ct和mri提示颅前窝底骨折累及视神经管，致视神经因骨折片或出血而受压，或肿大变形者。 伤后患眼仍有光感，gcs计分12分，年龄较轻，非手术疗法效果不佳者。 伤后视力障碍，呈进行性发展者。 眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。 伤后虽然患眼完全失明，但经激素及血管扩张剂治疗后，有光感恢复者。 脑伤较重，并有视神经损伤，可在行额部开颅术治疗脑伤或清除血肿的同时，在不影响脑伤治疗的前提下顺便行视神经减压术。 (2)禁忌症： 伤后立即失明，通过瞳孔反应、vep检查，确认已完全失明，且非手术疗法无效者。 除视神经损伤外，脑伤较重，gcs低于12分，应先行抢救生命，以后再考虑是否行视神经管开放减压术。 高龄患者，虽未完全失明，但估计术后视力已无恢复希望，或有其他严重慢性病者。 (3)手术时机： 手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过23周。 (4)手术方法： 经额入路：前额冠状切口，单侧前额骨瓣，微钻磨开视神经管，剪开视神经管入口的镰状韧带，使视神经充分减压。手术应早期进行，减压手术越晚，疗效越差。 经鼻内筛窦进路或经蝶窦的wigand术式：随着内镜鼻窦外科技术的不断进步，经多年的探索和经验积累，认为此入路优点最多，疗效最佳。伤后10天内手术有效率为72%，超过10天的手术有效率仅为15%。因此，也主张尽量早期手术。 (5)术后处理：同一般颅脑手术后处理。 (6)主要并发症： 上抬额叶显露颅前窝底时，如额叶挫裂伤较重，术后可并发脑内血肿，需二次手术清除。 由于术中鼻旁窦的开放，未能很好处理，术后可能并发脑脊液鼻漏。 外伤性脑脊液鼻漏与耳漏 (1)手术适应证： 伤后对症治疗2周1个月以上仍经久不愈合者，可行手术治疗；严重创伤后即有大量脑脊液外流时，应伤后即时施术。 并发脑膜炎者，应在临床及生物学检查均已证实其痊愈时，方可施术。 漏口较大或漏液中混有脑组织、碎骨片、异物，有并发感染可能者。 (2)禁忌证：伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计有治愈可能者，脑脊液漏的位置不明确者。 (3)手术方法： 手术入路的选择应根据骨折的部位和脑脊液漏瘘口的位置而定。 严密修补硬脑膜和骨缺损。 依具体情况选用不同入路的开颅术式。 经鼻内镜修补脑脊液漏，避免了开颅术的缺点和并发症，被认为是治疗筛窦和蝶窦脑脊液漏的最佳手术方法。 瘘口堵塞修补材料有：肌肉片、筋膜、骨片、明胶海绵、生物胶水和人工硬脑膜等。 (4)术后处理：按一般颅脑手术后处理，特别要加强对感染的预防。 (5)主要并发症： 切口感染。 脑膜炎。 手术后脑脊液漏复发，多与修补不够严密有关。 颅底骨折并发严重口鼻腔出血 颅底骨折并发严重鼻出血是临床处理最棘手的问题之一。损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下，难以及时准确判明，伤员往往因大量出血来不及抢救而死亡。 (1)手术适应证： 脑血管造影证实有造影剂经蝶窦外溢者。 大量鼻出血后脑血管造影见蝶窦内有颈内动脉假性动脉瘤者。 反复口鼻出血，非手术治疗仅能暂时收效者。 (2)禁忌症：病情危重，难以耐受手术者。 (3)手术方法：处理骨折并发严重鼻出血，应根据伤情特点，迅速查明出血来源，采取正确妥善的急救措施，才能取得较好的效果。 首先确定出血来源是否在鼻部，寻找鼻腔出血点；酌情采用填塞止血法：鼻腔填塞法、气囊或水囊止血法、后鼻孔填塞法等。 数字减影颈动脉系统造影和栓塞，此技术为严重鼻出血的治疗提供了新的途径。尤其在前后鼻孔填塞法失败后，常会收到意想不到的良好效果。 (4)具体要求：应了解的有关解剖知识：颈外动脉的颌内动脉供应鼻腔和鼻窦，面动脉供应鼻窦；咽升动脉和腭升动脉供应鼻咽部和软腭。颈内动脉通过眼动脉筛支也参与供血。 (5)手术操作： 动脉穿刺：首先行一侧或双侧颌内动脉和面动脉造影，无论有无病变显示，均可根据供血状况将供应血管栓塞；如仍不能止血或复发出血，可再次行血管造影复查，并栓塞咽升动脉和腭升动脉。栓塞材料有明胶海绵或ivalon、干燥硬脑膜和生物胶等。 动脉夹闭或结扎术：一次栓塞仍不能控制出血，也可选择筛动脉夹闭术或颌动脉和筛前动脉同时结扎。颈外动脉结扎术的应用，由于有同侧与对侧的丰富吻合支，颈外动脉结扎虽不能根本奏效，或可取得暂时效果，以便争取时间，采取下一步更有效的措施。 严重鼻出血的紧急处理：严重不可控制的鼻出血还可发生于颈内动脉损伤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂以及海绵窦损伤等。急救中应全面分析病情，尽可能及早作出诊断，采取相应紧急对策。 全身情况的处理：保持呼吸道的通畅、失血性休克的处理以及止血药物的应用等综合治疗。 参考文献 1张杰.颅底骨折伴鼻大出血治疗体会.实用医院临床杂志2008年05期. 2李克鹏,陆士奇,陆骏灏.外伤性颅底骨折并鼻腔大出血的急诊治疗.中国急救医学2008年07期. 3陆建吾,游潮.颅底骨折致鼻