各种评估量表的使用.ppt

各种评估量表的使用,改良的早期预警评分（MEWS）,项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200 呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30 体温（） 35 35.0-38.4 38.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,核心指标,意识的评估,参考文献：神经病学 第7版,意识的评估,参考文献：神经病学 第7版,MEWS分值意义,MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点 9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗,MEWS评分的应用,适用范围: 成人 院前 急诊 病房,临床应用目的： 早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向 如去往ICU等,Glasgow昏迷计分,颅脑损伤病人 由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 作为判断伤情的依据,最高分是15分，最低分是3分 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20min 中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h 重型：3-8分,伤后昏迷时间6h，或在伤后 24h小时内意识恶化并昏迷6h,参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷分级和记分法,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1,参考文献：外科学 第7版,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1,Glasgow评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲,疼痛分级标准,Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,疼痛分级标准 数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,剧痛,肌力判断,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、 以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一,肌力判断,参考文献：神经病学 第7版,检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力,压疮评估标准（Braden评分）,Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性,评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大,总分 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险 总分18分： 就有压疮发生的危险,压疮评估标准（Braden评分）,入院（转入） 手术（介入）当日 病情变化 级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估,评分12分或压疮病人：每日评估1次,评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）,压疮评估标准（Braden评分）,压疮评估标准（Braden评分）,Braden评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，诊断：肾挫伤 目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动 消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半,无受损-4,很少潮湿-4,卧床-1,轻微受限-3,可能缺乏-2,无明显问题-2,Braden评分：16分,RASS镇静程度评估表,2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气 时间及ICU住院日 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率 轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具,RASS镇静程度评估表,参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南,住院患者管道护理风险评估表,住院患者管道护理风险评估表,住院患者管道护理风险评估表,评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管,评估等级：级 每周一次 级 每周二次 级 每天一次,导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分） 级： 8分，有发生导管滑脱的可能 级：8-12分，容易发生导管滑 级：评分 12分，随时会发生导管滑脱,吞咽功能的评定,洼田饮水试验 （1）患者坐位，颈部放松 （2）水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。 （3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。 （4）根据饮水试验结果进行分级。,主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗,吞咽功能的评定,进食时半卧位 有人帮助 半流质 安静进食 小口、慢进食,日常生活能力评定,日常生活能力评定填表说明,日常生活能力评定填表说明,日常生活能力评定,评分标准：最高分100分 无需依赖：总分100分 轻度依赖：总分61-99分 中度依赖：总分41-60分 重度依赖：总分40分,评估时机 入院（转入） 手术（介入） 病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危） 出院前一天时进行评估 评分40分，每日评估一次 评分41-99分，每周评估一次,日常生活能力评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，右侧胫腓骨骨折术后，神志清，术区敷料外观干燥，能在家人的帮助下活动,进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 入厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯,10分（独立）,0分（需帮助）,5分（独立）,10分（独立）,10分（独立）,10分（独立）,5分（需帮助）,10分（需帮助）,10分（需帮助）,5分（需帮助）,总分80分,跌倒高危险因子评估,注意有无服用影响意识或行动药物 如：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂,跌倒高危险因子评估,评估时机 入院（转入） 手术（介入） 病情变化(级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危) 术后（长期卧床）第一次下床前 评分4分，每周评估一次 评分4分，不能下床（疾病影响）者，按坠床风险采取护理措施 跌倒评估表中对于服用影响意识或行动药物这一项，虽不计分，但只要病人使用任何一种药物，即使