循证医学证据检索.ppt

重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,胡 虹 医学文献检索教研室 68485017,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学的概念,循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，对患者采取正确的医疗措施。 David L. Sackett,三要素 四原则 五步骤,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,参照医师自己多年临床实践经验和检查病人所得到的第一手临床资料,自觉、准确、公正地根据现有最佳临床证据来决定对每一个病人的治疗选择,尊重病人的选择和意愿，将病人的意愿提到很高的程度上,循证医学三要素,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,提供最佳证据,应用最佳证据,临床流行病学家 各专业临床学家 医学统计学家 医学信息工作者 （协作）,根据临床实践中的问题，到现有生物医学文献中收集、分析、评价及综合最佳研究成果（即证据）,联系自己在工作中所遇到的实际问题，查找、认识和理解最新最佳的证据，结合实际情况，客观、正确地应用,临床工作者 医疗管理决策者 卫生政策决策者 ,可相互转换,循证医学实践,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,5,基于问题的研究 参考当前最好的证据决策 关注实践的效果及后效评价 止于至善,循证医学四原则,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学五步骤,确定需解决的问题： 疑难 药物? 疗效? 安全性?,证据及其质量是循证医学的关键！,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据类型及部分资源,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据类型及部分资源,原始研究证据：包括RCT、病例对照研究、队列研究、病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献） 其资源例如： PubMed() Embase() CBM（/zh/b/）,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,二次研究证据：包括系统评价、指南等对原始文献进行了综合的证据（三次文献） 数据库，如：Cochrane图书馆；OVID开发的EBM Reviews（http:/ ）；临床证据数据库（/ceweb）等。此外如PubMed、CBM等数据库当中也可检索到二次研究证据。 期刊 ，如ACP Journal Club()；Evidence-Based Medicine（http:/ /）；Evidence-Based Nursing（/）；Bandolier(http:/www. medicine. ox.ac.uk/ bandolier/)；中国循证医学杂志（/）等。 指南，如：NGC（/）；NICE（.uk）；CMA Infobase(http:/www.cma.ca/)等,循证医学证据类型及部分资源,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究),系统评价（systematic review, SR),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 狭义：一种定量合成的统计分析方法,Meta-分析(Meta-analysis),“老五级” “新五级” “新九级” “GRADE” 前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。 -中国循证医学杂志 2010年10期 1128-1130 。,循证医学证据分级,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据分级,有较高可靠性 建议采用,有一定可靠性 可以采用,可靠性较差 可供参考,可靠性最差 仅供参考,可靠性最高,收集所有高质量RCT后作出的系统评价或Meta分析结果,单个大样本的RCT结果,有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究,无对照的系列病例观察,专家意见、描述性研究、病例报告,“老五级”,循证医学证据分级,（牛津大学EBM中心）,循证医学证据分级,牛津大学最新循证医学文献级别(/index.aspx?o=1025),GRADE标准,证据质量及其定义： 高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定 - GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team,循证医学证据分级,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据结构5S模型,计算机决策支持系统（极少）,循证教科书,循证期刊摘要,系统评价,期刊原始研究,实例,由加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Brian Haynes提出,二次研究证据,一次研究证据,System （系统）,例:计算机决策支持系统 通过电子病案，将患者个体信息与当前可得的最好证据自动链接，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。 但是 现今的系统能达到如此完善程度的廖廖无几 只涵盖有限临床问题的系统 且多为各机构自己创建,循证医学证据结构5S模型,Summaries（总结）,例:临床实践指南类和证据总结类数据库（NGC, CE, PIER, Up to date等） 整合了较低层次（摘要、综述、原始研究)当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据。 总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们的总和，都更具有优势。 但是 现有总结涉及的疾病种类不全面 制作成本高,循证医学证据结构5S模型,SYNOPSES（摘要）,例：循证期刊类和证据评价类数据库（ACP Journal Club, CRD, EBMR等） 对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文献。 但是 单个摘要，可能说服力不足 多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧,循证医学证据结构5S模型,SYNTHESES（综述）,例：Cochrane Library , DARE等。 指系统评价（Systematic Reviews）和 Meta分析 。 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。,循证医学证据结构5S模型,Studies（研究）,例：Pubmed，Embase，SinoMed 期刊中的原始研究是基础，是一次文献。 对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究，通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得的研究结果。 但是 自己要严格评价证据质量,循证医学证据结构5S模型,循证医学证据结构6S模型,例： 治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（Systematic Reviews）， 诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究 (Cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验； 对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价； 对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。,证据资源选择,不同的临床问题需要不同的证据,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,证据资源选择,需对原始资料进行二次研究，可首选PubMed、EMBase、SinoMed等书目库，查找原始研究证据。 需要用二次研究证据解决临床问题，首先选择CL，CE，EBMR，CRDD和 Guideline及期刊，评价干预措施疗效首选CL。 检索临床实践指南，首选National Guideline Clearinghouse (NGC)。 检索高质量原始研究文献，可选如Lancet，BMJ和JAMA等综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志。 需要对在研项目进行追踪的可选择NRR数据库。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索特点,检索范围广 检索策略制定严谨 检索结果评价严格,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,评估检索结果,选择数据库,制定检索策略,分解问题,循证医学证据检索步骤,必要时进行再检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,PICO,例：“电磁场治疗骨关节炎” P 骨关节炎患者 I 脉冲电磁场或电剌激建立电磁场 C 两种电磁场的最佳效果和最高效率 两种电磁场治疗方法与安慰剂比较 O 治疗效果（临床治疗的改善程度） 治疗应用的疗程、剂量和频度,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,检索中的常见问题,对数据库的包含与被包含的关系不清楚，导致浪费时间和精力去做重复工作 不同数据库的检索系统略有不同，而在检索过程中，未能结合检索课题和数据库的特征制定检索策略 检索策略过于简单，存在选词和进行逻辑组配不当的现象 不能完全理解主题词检索和文本词检索/基本检索的异同 主题词检索时，未充分考虑上位概念词与下位概念词的隶属关系 兰州大学循证医学中心 杨克虎 田金徽,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,美国国立指南交换中心(NGC)收录的指南较多,检索功能较强。 其高级检索提供大量限制条件，方便利用。,,循证医学证据检索NGC,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NGC-主页,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NGC-高级检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：,OVID EBM Reviews-EBMR数据库 收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息 由七个子库组成： ACP Journal Club美国医师协会循证资料库 Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR ) Cochrane Methodology Register (CMR) Health Technology Assessment(HTA)卫生技术评估资料库 NHS Economic Evaluation Database 卫生经济评价数据库,循证医学证据检索OVID EBMR,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,基本检索（Basic Search） 主题词检索（Search Tools） 字段限制检索（Search Fields） 高级检索（Advanced Ovid Search ） 题录检索（Find Citation） 多字段检索（Multi-Field Search）,EMBR-检索方法,与OVID检索系统相同,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,逻辑运算符：AND、OR、NOT。 截词符：*、$。 字段限制检索语法表达方式： 提问.字段缩写. 在基本检索状态，输入 hepatitis.ti.，表示检索在标题中含有hepatitis的文献。,EMBR-检索规则,与OVID检索系统相同,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索OVID EBMR,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索OVID EBMR,点击数据库名称即可进入该库检索,在数据库名称前部选择框中打勾再点击Continue按钮也可进入该库检索，可选多个数据库同时检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-基本检索、限定选项,限定选项,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-高级检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-多字段限制检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,各数据库的字段名:,ACP CDSR CCTR DARE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-检索结果,打开全文,在ACR、Intute、SCIRUS网的相关资源,对单个系统评价摘要,循证医学证据检索 CRD http:/www.crd.york.ac.uk/crdweb/,/,对单个原始研究摘要,循证医学证据检索 ACP Journal Club,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索Cochrane协作网,Cochrane协作网（ ）非赢利性民间学术组织 其宗旨是通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。 其研究涉及15个研究领域（Fields），按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种分为52个研究小组（Cochrane Review Groups, CRGs），还有13个由世界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组（Methods Groups ，MGs)，以保证系统评价的质量。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索Cochrane图书馆,Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，每年四期目前由有200年历史的国际知名专业出版机构John Wiley & Sons Inc.在网上发布，可免费检索及阅读摘要，全文需购买。 其内容包括： CDSR DARE CENTRAL CMR HTA NHSEED,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CDSR,Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）系统评价数据库 收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,DARE,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（Other Reviews）效果评价文摘数据库 由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。 包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充 其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CENTRAL,Central Register of Controlled Trials（ CENTRAL ：Clinical trials) 临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CMR,Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法学注册库 主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。 信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,HTA,Health Technology Assessment Database (HTA)卫生技术评估数据库 由英国约克大学Centre for Reviews and Dissemination (CRD)编制 收集来自国际卫生技术评估协会网（INHTA）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NHSEED,NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)NHS经济评估数据库 有关成本效益、成本效能的分析 有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，Economic Evaluations可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,Cochrane图书馆-记录类型,Review：有完整的结果和讨论、数据分析和关于该篇review 的图表。 Protocol：系统评价的准备大纲（方案），包括背景、原理说明和方法。 Methodology：系统评价方法学研究的全文文献。 Comment：含有读者评论或批评的完全系统评价。 New：最新的Protocol 或Review。 New search：对已经出版的系统评价有关研究的新的检索。 Conclusions change：结论有重要的改变。 Major change：重大变化。 Withdrawn：被撤销的Review 或 Protocol。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索Cochrane协作网,,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索Cochrane协作网,,循证医学证据检索Cochrane协作网,,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索BMJ-CE,临床证据数据库（clinical evidence，CE） 属于证据总结类数据库 由BMJ出版集团出版 汇总来自系统评价、随机对照试验，以及经过同行评议过的观察性研究（如无高质量证据的情况下）的当前可得的最佳证据。 CE 提供 浏览： 按科目分类或疾病（sections） 全部评论列表（full review list） 检索： 只提供简单的类似搜索引擎的检索,,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,,可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。 Clinical Queries模块 结果过滤中的文献类型过滤,循证医学证据检索PubMed,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,PubMed-临床查询（Clinical Queries),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,特异度检索,敏感度检索,可以查询临床研究、系统评价等文献,PubMed-临床查询（Clinical Queries),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,PubMed结果过滤-文献类型,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CBM收录范围广，标引全面，检索功能完备，是中文循证医学证据最重要的数据库。 2009版CBM提供更多文献类型限定，便于检索循证医学证据 此外检索时注意选词，也可检出循证医学证据。(循证医学也是主题词之一）（其他不提供文献类型限定的数据库也可用此法来检索）,循证医学证据检索SinoMed CBM,重庆医科大