脑卒中的早期识别和处理.ppt

脑卒中的早期识别和处理,德阳市人民医院 神经内科 易 兴 阳,以色列总理沙龙,日本首相小渊惠三,脑出血后血肿扩大,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US In the US, 700,000 strokes occur each year Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke 美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,中国 每12秒有一人发生卒中 每21秒有一人死于卒中,2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因,7D间环环相扣 是患者生存链,院前急性脑卒中救治体系（7Ds）,急性脑卒中救治体系,怎样发现卒中病人？,怎样发现卒中病人？,一侧面瘫,怎样发现卒中病人？,一侧或双侧 上肢下肢的麻木、 无力、瘫痪。,EMS 反应,EMS 反应: 准备转运,应该做到: 卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱因素) 立即转运的固定 通知卒中单元/ER的接诊小组 家属或目击者随同,急诊室处理 到医院的前几个小时.,急诊首诊医生应该想什么?,即刻的诊断与评估:rapid 是否是卒中?(EG) 缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病? 缺血-需要紧急溶栓治疗? 缺血-血管分布区? 出血血肿扩大?再出血? 出血部位? 是否存在急性的内科或神经科的并发症? 可能的病因和病理生理? 严重性?危及生命? 预后初步判断,起病时间判定(缺血/出血),对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时,卒中的严重性和预后,卒中的严重性与预后有很大关系； 在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有4-16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS10分的患者颅内出血的风险仅有3%。,临床决策,48小时,急性脑血管病的一般处理,维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。 每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平;如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。 维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,急性脑血管病的一般处理,其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐） 躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。 推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。 止吐剂治疗呕吐。,目前对急性期血压控制范围,无一致意见 慎重,适度原则 缺乏大规模,多中心研究 但出血性卒中和缺血性卒中急性期降压可能有所不同,脑卒中急性期血压处理,强化降压组早期血肿扩大 的发生率明显低于对照组,不用扩张脑血管药物: 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹. 扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.颅内盗血 降压不用扩张脑血管药（硝酸甘油）,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管),脑卒中急性期血压处理,药物选择: 美国:硝普钠/拉贝洛尔 欧洲:乌拉地尔 中国:3种 避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血,脑卒中急性期血压处理,急性卒中需立即降压的指征,急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 主动脉夹层动脉瘤 溶栓者血压的处理应较积极 高血压脑病 急性肺水肿 由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。,降压前需要做的事你做了吗?,保持环境安静 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 处理焦虑 恶心呕吐 镇静 处理增高的颅内压 紧急情况下应使用非肠道给药,卒中后低血压处理,急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低； 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；,卒中患者进食前均应作饮水试验检查,卒 中 单 元,什么是卒中单元?,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元的特点,卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。,卒中单元的人员组成,卒中单元,多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育,有效,？,尽可能将卒中患者收入卒中单元,溶栓治疗,应用可溶解血栓的药物 可缩短血管再开通时间，使缺血半暗带恢复血供，改善、恢复神经系统功能。,ECASS3,？,将卒中患者尽早收入能够进行溶栓治疗的医院,选择那种溶栓药物？,UK SK rt-PA,哪些病人适合溶栓治疗？,急性缺血性 卒中 发病6小时内 年龄=18岁,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）,相对禁忌症,意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该尽早使用阿司匹林，剂量是150-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中国专家共识,抗凝治疗,脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长 期的益处。但 进展性卒中 心源性 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。 TIA 首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者 心源性：,抗凝治疗,西方-缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益处不明显.不推荐常规抗凝改善预后和预防复发 东方- FISS(唯一一项亚裔人群研究),306 CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或