妊娠高血压疾病并发症的处理.ppt

妊娠期高血压疾病并发症 处理及相关问题 武汉大学人民医院 陈建华,病例1：孕1产0孕28周，抽搐一次入院 镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产 病例2：孕1产0孕32周，血压升高一周不能平卧两天。FGR 大量腹水及心包积液。米索前列醇引产成功,概述 是妊娠特有疾病 是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一 是产科治疗的难点及研究热点,病因 不明 遗传易感学说,免疫适应 不良学说,胎盘浅着床,胎盘缺血 学说,细胞因子变化,氧化应激 学说,子痫,发病机制,全身小动脉痉挛,血管外周阻力增大,血管内皮损伤、血液高凝,血管通透性增加,体液及蛋白渗漏,血压 蛋白尿 水肿 血液浓缩,血管内皮的激活可损伤,脏器灌流量、功能,并发脑血管意外,N,脑出血、 蛛网膜下腔出血 血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致脑水肿及点状出血 平均动脉压140mmHg，脑血管自动调节功能丧失 脑动脉瘤、动静脉血管畸形 4 凝血功能异常,脑血栓、脑梗死,血管痉挛、血管内皮受损 血液浓缩、血液粘滞度 脑水肿、颅内压,治疗原则 首选甘露醇，地塞米松 速尿 终止妊娠 颅内血肿30ml，在解痉、降压、脱水基础上手术,并发急性肾功能衰竭,PE-E伴发 HELLP综合征 急性脂肪肝 胎盘早剥 DIC 原有肾脏疾病,鉴别要点 功能性肾衰 器质性肾衰 出现时间 病程早 发病后较长时间 尿比重 1.020 1.015 尿钠值（mmol/L） 20 40 尿/血渗透压比值 21 1.11 尿/血肌酐比值 401 101 尿沉渣 正常或偶见透明管型 透明及颗粒管型 甘露醇利尿 明显 不明显,功能性与器质性肾衰的鉴别,治疗原则 积极治疗原发病 严格限制入水量 纠正电解质紊乱 透析,并发急性心衰、肺水肿,1 血流动力学改变：低排高阻型 血浆容量降低 心脏前负荷及心搏量降低 左心室后负荷升高 2 不恰当的扩容治疗 3 贫血 3 低蛋白血症 4 严重水肿 5 呼吸道感染,处理原则 强心 利尿 扩张血管 镇静 糖皮质激素 终止妊娠,HELLP综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征 是临床多种危急重病的并发症，如严重感染，抗磷脂抗体综合征， 急性肺损伤，肾功能衰竭，多器官系统损害并伴有DIC 产科病人常伴发于PE-E出现 文献中最早报道于孕18周，约70%的病人发生于孕2737周之间， 平均34周 母亲病死率可达24，围产儿死亡率可达30%40%,治疗原则 积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降压，补充血制品 救正凝血因子的不足 尽快终止妊娠,胎盘功能减退及胎盘早剥,围生儿病率及死亡率 及时终止妊娠,PE-E并发症的特点 1 临床表现 复杂性 无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一 2 靶器官损伤的不平行性 单器官受损占71.70%，早发型S-PE胎盘受损占55.26%,肝损害占15.79%；晚发型S-PE胎盘受损18.42%, 心肺10.53%,脑损害10.53% 3 严重性,S-PE并发症的监测及防范,保守治疗的选择：母儿病情的评估 血压可控制者 尿蛋白异常但病情稳定者 入院前发生过子痫但得到了有效控制者 伴有HELLP但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者 超声及胎监提示无异常,S-PE并发症的监测及防范,严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标 胎儿安危检测：胎心、胎动、超声（胎儿 胎盘 羊水 S/D）、NST 稳步有效控制血压 及时发现异常及时处理,基本治疗 原则,休息、镇静、解痉 有指征的使用降压药和 利尿剂 一般不推荐扩容治疗 适时终止妊娠,重视子痫前期-子痫的治疗,明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的 病率死亡率和严重后遗症。 分级管理：及时宫内转诊 规范硫酸镁的应用：首选 预防子痫发作、轻度降压、改 善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力 降压药的应用 Bp160/110mmHg 需快速降压，首选芬妥 拉明、拉贝洛尔,重视子痫前期-子痫的治疗,5 利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、 子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时 扩容剂的应用：一般不用。HCT、尿少时可扩容 7 适时终止妊娠：根本治疗,妊娠36周 控制病情的同时尽快终止妊娠： 1 阴道分娩: 使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成 熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第2产程行助产防止 脑血管意外。 2 剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件 不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。,终止妊娠,妊娠36周 1 期待治疗 近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度 子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持 至妊娠34周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫 时，应立即终止妊娠。 下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；26周前出现脐血流舒张期 断流；病情严重者。 32周前分娩的新生儿较32周后分娩者预后差。,2 终止妊娠 终止妊娠时机： 新生儿预后取决于胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染 大量的前詹性研究发现妊娠32周和34周分娩的新生儿的存 活率相似，但34周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时 间缩短。 终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并 发 症；孕周超过36周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末 期脐血流逆转、羊水过少等。,3 分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑 多种因素。大量研究发现32周 之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴