《dic播散性》PPT课件.ppt

弥散性血管内凝血(P191) （Disseminated intravascular coagulation,DIC),病理生理学教研室 2016.03,血液凝固,一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应,概述,( cascade effect),抗凝系统 (体液中的抗凝物质）,(1) 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素,抗凝血酶-（AT-）,肝素,(2) 组织因子途径抑制物（TFPI),主要由血管内皮细胞产生，具有很强的灭活活化因子的功能。,内皮细胞,蛋白C（来源于肝脏）,激活的蛋白C（APC）,凝血酶,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶,(3) 血栓调节蛋白（TM)-蛋白C（PC)系统,分子开关（molecular switch ）,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白（溶解血栓）,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1，2-抗纤溶酶、 2-巨球蛋白等),-,依赖于a的激活物：激肽释放酶 tPA（组织型纤溶酶原激活物） uPA（尿激酶，血管内皮、肾脏）,凝血系统 因子 纤溶酶原激活物前体 激肽释放酶原 a 激肽释放酶 纤溶酶原激活物 凝血酶 激肽原 激肽 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 FDP C1 C1 C3 C3,纤溶系统,激肽系统,补体系统,弥散性血管内凝血(DIC)的概念：,由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，微循环中形成广泛的微血栓, 继而因凝血因子和血小板消耗，引起继发性纤溶功能亢进，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现的病理过程。,二、DIC的病因和发病机制,1、感染性疾病,是引起DIC最常见的原因，约占31%-43%。,常见的疾病有：,细菌感染、败血症 病毒感染 螺旋体感染 寄生虫感染,（一）DIC的病因,2、恶性肿瘤,约占DIC患者的24%-34%，是引起DIC的第二位原因。,消化系统：胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统：白血病 泌尿系统：列腺癌、肾癌、膀胱癌 生殖系统:绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,3、妇产科疾病,流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术,约占DIC患者的4%-12%。,4、创伤及手术,约占DIC患者的1%-5%。,严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,（二）DIC的发生机制,凝血和抗凝平衡破坏!,1、组织因子释放，启动外源性凝血系统,（1）严重创伤、大手术； （2）感染：单核巨噬细胞释放或表达TF （3）产科意外：胎盘早剥，胎盘组织中的 TF入母体血液循环； （4）恶性肿瘤：坏死肿瘤细胞可释放大量 TF，尤其放化疗引起癌细胞大量破坏的情况下,组织因子（Tissue factor, TF),Tissue Factor,2、血管内皮细胞损伤，凝血/抗凝调控失调,（1）血管内皮受损，胶原纤维暴露，激活因子，启动内源性凝血系统；,（2）损伤的血管内皮细胞释放TF ，启动外源性凝血系统；,（3）损伤的血管内皮细胞抗凝作用降低：,（4）损伤的血管内皮细胞释放tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低,（5）损伤的血管内皮细胞NO、PGI2、ADP酶产生减少，血小板粘附，聚集的功能增强,3、血细胞大量破坏，血小板激活,细胞膜磷脂，可聚集II、VII、IX、X。 释放ADP（促进血小板的粘附、聚集） 释放组织因子（白血病）,PAF 诱导表达组织因子（感染等）,粘附、聚集和释放反应增强 释放TXA2等促凝物质,4、多种促凝物质入血,（1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血 直接激活凝血酶原，使其转变为凝血酶 （2）蛇毒激活F，F等，促进DIC发生； （3）肿瘤细胞分泌促凝物质； （4）羊水中含有组织因子样物质；,Thrombin,Prothrombin,凝血酶原,凝血酶,思考题：感染是引起DIC的第一位原因，严重感染导致DIC的机制有哪些呢？,二、影响DIC发生发展的因素（诱因）,单核吞噬细胞的作用： （1）吞噬、清除血液中的过多的凝血酶，纤维蛋白原及其他促凝物质。 （2）清除纤溶酶，内毒素等。,（一）单核吞噬细胞系统功能受损,创伤、炎症等情况下单核吞噬细胞吞噬大量坏死组织，细菌等“封闭”其功能，则可促进和诱发DIC的发生（依据是全身性Shwartzman反应）,全身性Shwartzman反应,第一次注射少量内毒素，家兔不发生DIC,再次注射内毒素后，家兔很快发生DIC,凝血因子的合成和灭活障碍 蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少 肝细胞坏死，释放TF,（二） 肝功能严重障碍,（三） 血液的高凝状态,孕妇第3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低。 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。 脱水使血液浓缩，血细胞聚集活性增强。,（四）微循环障碍,（1） 休克导致微循环障碍（如微循环淤血等）； （2）巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流； （3）低血容量时，肝肾合成或清除凝血因子的能力遭到破坏；,三、DIC的分期和分型,（一）分期,（二）分型,1、按DIC的发生快慢： （1）急性DIC（1-2天内发病） （2）亚急性DIC（数天） （3）慢性DIC（如恶性肿瘤） 2、按机体的代偿情况： （1）失代偿型： （2）代偿型： （3）过度代偿型：,四、DIC的功能代谢变化（临床表现）,出血 器官功能障碍 休克 溶血性贫血,（一）出血,其特点是：全身多个部位出血。,如：皮肤瘀斑，紫癜；呕血，黑便，咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血等。,出血的机制：,1.凝血物质被消耗而减少； 2.纤溶系统激活； 3.微血管损伤 4.FDP(Fibrinogen degradation products)形成；,纤溶酶水解纤维蛋白原和纤维蛋白产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为:（1）妨碍纤维蛋白单体聚合，（2）能抑制凝血酶的活性；（3）降低血小板的粘附，聚集和释放反应。,FDP在DIC诊断中的意义：,(1)3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验） (Plasma protamine paracoagulation test) 原理：将鱼精蛋白加入患者血浆后鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,(2)D-二聚体实验,反映继发性纤溶亢进的重要指标,更加有助于DIC的诊断。,原发性纤溶亢进：,手术、创伤等使tPA大量释放入血,纤溶酶活化,纤维蛋白原,纤维肽A,纤维肽B,纤维肽X,Y片段,D片段(单体）,E片段,D片段,纤溶酶活化,纤维蛋白,E片段,X Y片段,D-二聚体,继发性纤溶亢进：,DIC,D-二聚体实验还有助于判断药物疗效,（二）器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现。,心肌,肝,肺,脑,产后发生大出血合并DIC，可累及脑垂体，导致垂体功能减退，患者表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。,席汉氏综合症（希恩综合征）,（Sheehan syndrome）,沃-弗综合征(Waterhouse Friderichsen Syndrome) ：DIC累及肾上腺，可致双侧肾上腺皮质广泛出血、坏死，患者出现周围循环衰竭、休克等表现。,（三）休 克,发生机制：,（1）大量微血栓阻塞微循环，使回心血量减少；,（2）广泛出血使血容量减少；,（3）心肌内DIC，使心肌缺血缺氧，心输出量减少；,（4）凝血系统的激活，也可以激活激肽和补体系统，产生大量的扩血管物质，外周血管扩张，回心血量减少；,思考题：休克和DIC互为因果，请阐述二者之间的关系？,（四）微血管病性溶血性贫血,（microangiopathic hemolytic anemia）,这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜）,五、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、重建凝血、抗凝血与纤溶的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,/p-185884315.html,抗凝治疗：, 肝素 抗凝血酶 活化蛋白C 水蛭素 DX90650：特异性Xa抑制物 Nafmestat Mesilate:人工合成的a因子抑制物 抗血小板药物：低分子右旋糖酐、双嘧达莫、阿司匹林等,女，37 岁，12小时前，患者因摔跤后感腹部阵痛，5小时前患者出现呕血，自感头晕。由“120”送入我院。查体：T 36，P 110 次/分，R 25 次/分，BP80/50mmHg，重度贫血貌，神清。停经5 个月，宫底位于剑突下两横指。宫体压痛。阴道无流血、流水。宫颈光滑，宫口未开。既往无消化性溃疡病史。 门诊初步怀疑为“上消化道出血”。收入我院消化内科住院治疗。 。,床旁B 超显示：宫内见一双顶径约5cm 的死胎，胎盘与子宫间见强回声团（提示出血）。结论：5 个月孕死胎，胎盘早剥。血细胞分析：Hb 50g/L，RBC 2.31012/L， WBC 28109/L，HCT 0.28，PLT 48109/L，3P 实验阳性，PT 18s，PTT 56s。诊